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保険外併用療養費

4) 保険外併用療養費

 健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。
 ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。
 また、被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費として給付が行われます。

【評価療養】

  • 先進医療(高度医療を含む)
  • 医薬品の治験に係る診療
  • 医療機器の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
  • 薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
  • 適応外の医薬品の使用
  • 適応外の医療機器の使用


【選定療養】

  • 特別の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う触の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

《例》
 総医療費が100万円、うち先進医療に係る費用が20万円だった場合
 

  1. 先進医療に係る費用20万円は、全額を患者が負担します。
  2. 通常の治療と共通する部分(診察、検査、投薬、入院料*)は、保険として給付される部分になります。

保険給付分*=80万円(10割) 7割にあたる56万円が各健康保険制度から給付。
3割にあたる24万円が患者の一部負担金。

上記に係る例図
※保険給付に係る一部負担については、高額療養費制度が適用されます。

 

 

 

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