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保険証を提示して治療を受けるとき

病気やケガをしたとき(療養の給付)

健康保険の被保険者や被扶養者が業務外の事由により病気やケガをしたときは、保険医療機関(病院・診療所)に保険証(70歳以上の方は高齢受給者証も合わせて提出して下さい。)を提出し、一部負担金を支払うことで、診察・処置・投薬などの治療を受けることができます。また、医師の処方せんを受けた場合は、保険薬局で薬剤の調剤をしてもらうことができます。(このことを「療養の給付」といいます。)

療養の給付の範囲

診察・検査

身体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察や治療に必要な検査が受けられます。

薬・治療材料

治療に必要な薬は、医療保険の対象となる医薬品の基準価格に掲載されているものに限り支給されます。

処置・手術

注射や処置・手術はもちろん、放射線療法、療養指導なども受けられます。

入院・看護

入院中の食事・生活療養については1食・1日につき、決められた額を負担します。特別室(個室など)を希望するときは差額室料の負担が必要です。

在宅療養・訪問看護

医師が認めた人が安心して在宅で療養できるように、医師による訪問診療が受けられます。
また、訪問看護ステーションから派遣された看護師による訪問看護なども受けられます。

海外療養費

海外療養費の詳細は、こちらをご覧ください。 

 

健康保険で受けられない診療について

健康保険の「療養の給付」は、病気やケガをしたときの治療を対象として行われます。このため、日常生活に何ら支障がないのに受ける診療(美容整形など)に健康保険は使えません。妊娠も病気とはみなされないため、正常な状態での妊娠・出産は健康保険の適用から除外されています。また、健康保険の目的からはずれるような病気やケガをしたときは給付が制限されることがあります。

健康保険が使えないケース 

  • 美容を目的とする整形手術 
  • 近視の手術など
  • 研究中の先進医療
  • 予防注射
  • 健康診断、人間ドック
  • 正常な妊娠・出産
  • 経済的理由による人工妊娠中絶

例外的に健康保険が使えるケース

  • 斜視等で労務に支障をきたす場合、生まれつきの口唇裂の手術、ケガの処置のための整形手術、他人に著しい不快感を与えるワキガの手術など 
  • 大学病院などで厚生労働大臣の定める診療を受ける場合  
  • 妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)などによる異常分娩の場合
  • 母体に危険が迫った場合に母体を保護するための人工妊娠中絶
     

業務上や通勤災害によるケガは?

業務上の原因による病気やケガ、通勤途上に被った災害などが原因の病気やケガについては、健康保険給付は行われず、原則として労災保険の適用となります。

 

一部負担金

保険証等を提示して保険医療機関で医療を受けたときや保険薬局で薬の調剤をしてもらったときは、保険医療機関等の窓口でかかった医療費の一部を支払います。これを一部負担金と言い、本人・家族、入院・外来にかかわらず、年齢等によってその負担割合が区分されています。

 

一部負担金の割合
年齢 負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学以後70歳未満 3割
70歳以上 2割(現役並み所得者は3割)

※平成26年3月31日以前に70歳になった被保険者等(誕生日が昭和14年4月2日から昭和19年4月1日までの方)については、引き続き一部負担金等の軽減特例措置の対象となるため、平成26年4月1日以降の療養に係る一部負担金等の割合は1割のままです。

現役並み所得者とは

現役並み所得者とは、70歳以上の高齢受給者のうち、標準報酬月額が28万円以上の被保険者とその被扶養者です(被保険者が70歳未満の場合は、その被扶養者である高齢受給者は、現役並み所得者とはなりません)。ただし、高齢受給者の被保険者・被扶養者の年収合計額が520万円(高齢受給者である被扶養者がいない場合は383万円)未満であるときは、申請により2割負担(ただし、誕生日が昭和14年4月2日から昭和19年4月1日までの方は1割負担)となります。

※被扶養者が後期高齢者医療制度の被保険者となったときでも、被扶養者であった方の年収と併せて計算できます。 

 

こんな場合は健康保険給付が制限されます

次のような場合の病気やケガについては、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

  • 犯罪行為や故意に事故(病気・ケガ・死亡など)を起こしたとき
  • ケンカ、酒酔いなどで病気やケガをしたとき
  • 正当な理由もないのに医師(病院)の指示に従わなかったとき
  • 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 保険者の指示する質問や診断を拒んだとき
  • 少年院や刑事施設などにいるとき(健康保険給付を行うことが事実上不可能なため、支給されません。ただし、埋葬料と被扶養者への支給は行われます)

 

制度については、こちらをご覧ください