申請書のダウンロード

被保険者の方

生活習慣病予防健診の申込書

• 生活習慣病予防健診の申込書 [122KB pdfファイル]  
• 生活習慣病予防健診の申込書記入例 [307KB pdfファイル] 
• 生活習慣病予防健診結果通知の見方 [1589KB pdfファイル]  
• 生活習慣病予防健診結果通知票（見本）[127KB pdfファイル]  

 ※健診申込書は事業主を通じて提出して下さい。
 ※FAXでのお申込みはご遠慮ください。

 

肝炎ウイルス検査申込書

• 肝炎ウィルス検査申込書 [133KB pdfファイル] 

 ※肝炎ウイルス検査申込書は健診実施機関へ直接ご提出ください。

 

特定保健指導・健診後の健康相談の申込書

• 特定保健指導等の健康相談の申込書 [69KB pdfファイル] 

 ※事業主の方を通じてお申込みください。

被扶養者の方

• 特定健康診査受診券申請書 [171KB pdfファイル] 
• 特定健康診査受診券申請書記入例 [343KB pdfファイル] 
• 特定健康診査受診券（見本） [532KB pdfファイル] 
• 特定保健指導利用券（見本）[164KB pdfファイル] 

 　   ※FAXでのお申込みはご遠慮ください。

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