疾病任意継続の申請書
【添付書類欄の記号について】
○：必ず添付してください。
△：該当する場合には、必ず添付してください。
| ※ | 添付書類は、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください |
| 届出等の名称 | 提出者 | 届出時期 |
主な添付書類 |
記入例 |
申請書様式 |
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【被保険者期間が2カ月以上ある人が、資格喪失後も引き続き被保険者になろうとするとき】
疾病任意継続 被保険者資格取得 申出書 |
被保険者 | 退職日の翌日から20日以内 |
【被扶養者がいる場合】 添付書類が必要な場合があります。 『疾病任意継続被保険者被扶養者記入例』参照。 |
記入例 |
申請書 |
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【船員保険・健康保険等の被保険者または、後期高齢者医療保険の被保険者になったとき】
疾病任意継続 被保険者 |
被保険者 | 10日以内 |
次の書類（被扶養者分含む）
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記入例 |
申請書 |
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疾病任意継続 被保険者 保険料納付 |
被保険者 | 期日までに資格取得申請又は保険料納付できなかったときにすみやかに | なし | ー | 申請書 |
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【疾病任意継続の被保険者(被扶養者)が氏名・住所・性別・生年月日・電話番号を変更したとき】
疾病任意継続 被保険者(氏名・住所・性別・生年月日・電話番号)変更届 |
被保険者 (被扶養者) |
当該事実の発生から5日以内 |
次の書類（被扶養者分含む）
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(被保険者用)
(被扶養者用) |
(被保険者用)
(被扶養者用) |
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疾病任意継続 |
被保険者 | 当該事実の発生から5日以内 | 記入例参照。 | 記入例 |
申請書 |
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疾病任意継続 被保険者保険料 納入証明申請書 |
被保険者 | そのとき | なし | 申請書 |
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【特定受給者等の国民健康保険料（税）の軽減措置に該当するときなど】
前納保険料 |
被保険者 | そのとき | なし | － | 申請書 |
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被保険者証 |
被保険者 | そのとき | き損の場合は、いままでの被保険者証 | 記入例 |
申請書 |
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高齢受給者証 再交付申請書 |
被保険者 | そのとき | き損の場合は、いままでの高齢受給者証 | 記入例 |
申請書 |
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