限度額適用認定証の新サービスが始まります
入院時のみご利用いただけた「限度額適用認定証」が、外来通院でも該当になります。
平成24年4月からのサービス開始です。
限度額適用認定証とは
限度額適用認定証を使用することで、医療機関に支払う一部負担金が、一ヶ月にご負担いただく上限額（一部負担限度額）までに抑えることができます。（高額療養費の現物給付化といいます）
協会けんぽ（健康保険証の発行元）へ認定証の発行手続き（申請）をし、医療機関へ認定証を提示することで、サービスを受けられます。
詳しくはこちらをご覧ください。
申請書のダウンロードはこちらから
変更内容、ご利用例など
Q＆A形式により掲載いたします。
「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」は全て「認定証等」と省略しました。
参考：平成23年12月2日 厚生労働省事務連絡「高額療養費の外来現物給付化」に関するQ＆Aについて
| 1 | 今回の改正による変更点 |
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外来の高額療養費の現物給付化の基本事項
Ｑ1．
今回の改正による変更点は？
Ａ1．
認定証等（※）を提示し、患者が外来の診療を受けた場合についても、入院した場合と同様に、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組みが導入されます。
※ 70歳未満の一般、上位所得の方は「限度額適用認定証」
70歳未満、70歳以上ともに低所得（被保険者の市町村民税が非課税など）にあてはまる方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」
70歳以上75歳未満で一般、現役所得の方は「高齢受給者証」
Ｑ2．
対象となる医療機関はどこになりますか？
Ａ2．
保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象となります。
柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です
Ｑ3．
外来診療を受けた場合の高額療養費の現物給付化は、いつから実施されるのですか？
Ａ3．
平成24年4月1日です。
限度額適用認定証関係
Ｑ4．
月途中に認定証等が交付された場合、外来の高額療養費の現物給付化はどの時点から実施されますか？
Ａ4.
- 月途中に認定証等が交付され、認定証等を提示した上でその月に再度外来診療を受けた場合は、入院と同様、月の初めにさかのぼって適用されます。
認定証等が交付された日以降の外来診療だけが現物給付化の対象となるわけではありません。
- 月途中に認定証等が交付されても、医療機関等への提示が翌月となった場合は現物給付化を受けられません。
後日、協会けんぽに高額療養費の申請を行うことにより、当月分の高額療養費が受けられます。
※認定証等の交付以前に自己負担限度額に達し、月の途中で認定証等の交付を受けた場合
月の初めにさかのぼって適用されるため、すでに医療機関等の窓口で支払った額と自己負担限度額の差額が払い戻されます。
差額の払い戻しは、原則として、被保険者が協会けんぽに申請のうえ払い戻されることになります。
個々のケースにより医療機関等での払い戻しが可能な場合もあります。医療機関等の窓口にご相談ください。
【ケース1】（70歳未満・一般所得にあてはまる方）
4月1日：Ａ病院で外来診療
＜総医療費100,000円、自己負担額（3割）30,000円＞
4月15日：限度額適用認定証が交付
4月16日：Ａ病院で外来診療
＜総医療費300,000円、自己負担額（3割）90,000円 51,430円＞
この場合、月の初めにさかのぼって適用されます。
自己負担限度額
80,100円＋（100,000円+300,000円－267,000円）×0.01=81,430円
したがって、4月16日の窓口での支払いは、81,430円－30,000円（4月1日支払い分）=51,430円でよいことになります。
【ケース2】（※医療機関から払い戻しをうけることができる場合）
4月1日：Ａ病院で外来受診
＜総医療費300,000円、自己負担額（3割）90,000円＞
4月15日：限度額適用認定証が交付
4月16日：Ａ病院で外来受診
＜総医療費100,000円、自己負担（3割）30,000円 なし（8,570円の窓口払い戻し）＞
この場合、月の初めにさかのぼって適用されます。
自己負担限度額
80,100円+（300,000円+100,000円－267,000円）×0.01=81,430円
4月16日の窓口での支払いは、4月1日に90,000円を支払っているため必要ありません。
なお、既に支払った分と自己負担額との差額、90,000円－81,430円=8,570円が医療機関から払い戻しされることになります。
Ｑ5.
平成24年3月31日以前に交付された認定証等でも外来診療で高額療養費の現物給付を受けることが可能ですか？
Ａ5.
平成24年3月31日以前に交付された認定証等についても、記載されている有効期限までは使用可能です。
Ｑ6.
平成24年4月1日から外来診療における高額療養費の現物給付を受けたい場合、認定証等はどうすればよいですか？
Ａ6.
- 平成24年3月31日以前に交付された認定証等であっても、有効期限までは使用が可能なため、平成24年3月31日以前に協会けんぽに認定証等の交付申請をしてください。
- なお、交付される認定証等については、平成24年4月1日からは新様式での交付になりますが、平成24年3月31日までは改正前の旧様式で交付されることになります。
Ｑ7.
限度額適用認定証等の有効期限は？
Ａ7.
原則として発効日の属する月から最長1年以内の月の末日までとなり、少なくとも1年ごとに更新が必要です。
Ｑ8.
限度額適用認定証等はどのような人が必要となるのですか？
Ａ8.
- 70歳未満の上位所得、一般の被保険者で高額療養費の現物給付化を希望される方は、入院・外来を問わず、所得区分を確認するため、全員、「限度額適用認定証」が必要となります。
- 70歳未満、70歳以上ともに低所得にあてはまる方で高額療養費の現物給付化を希望される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
- 70歳以上75歳未満の現役並み所得、一般の方は「高齢受給者証」により所得区分が確認できるため、不要となります。
外来現物給付化における高額療養費の算出関係
Ｑ9.
同一の月に複数の医療機関等を受診した場合どうなりますか？医科・歯科別はどうなりますか？
Ａ9.
複数の医療機関等を受診した場合は、それぞれの医療機関等ごとに外来の高額療養費の算定をすることになります。
同一医療機関に併設された医科・歯科についても別々に高額医療費を算定することになります。
【ケース1】（70歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（外来・医科）：総医療費100,000円、自己負担額（3割）30,000円
Ｂ薬局：総医療費200,000円、自己負担額（3割）60,000円
Ｃ病院（外来・医科）：総医療費100,000円、自己負担額（3割）30,000円
複数の医療機関同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
※この場合、高額療養費の現物給付化の対象とはなりませんが、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
【ケース2】（70歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（外来・医科）：総医療費100,000円、自己負担額（3割）30,000円
Ｂ薬局：総医療費200,000円、自己負担（3割）60,000円
Ａ病院（2回目、外来・医科）：総医療費300,000円、自己負担額（3割）90,000円 51,430円
この場合、複数の医療機関同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、Ｂ薬局では60,000円を支払う必要があります。
ただし、同一の医療機関では合算することが可能なため、自己負担限度額に達し、Ａ病院の医療費は合算され、Ａ病院の外来にかかる自己負担限度額は、80,100円+（100,000円+300,000-267,000円）×0.01=81,430円となります。
Ａ病院の2回目の支払いは、81,430円－30,000円（1回目支払い分）=51,430円でよいことになります。
※被保険者は、別途、保険者に高額療養費の申請を行うことにより、Ｂ薬局での一部負担金を含めた高額療養費の支給を受けることになります。
Ｑ10.
一つの薬局で複数の医療機関の処方せんがある場合はどうするのですか？
Ａ10.
一つの薬局の場合、同一の医療機関から発行された処方せんで調剤された費用についてのみ合算されます。
Ｑ11.
同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合はどうなるのですか？
Ａ11.
外来と入院が別々の扱いとなります。
【ケース】（70歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（入院）：総医療費400,000円、自己負担額（3割）120,000円 81,430円
Ａ病院（外来）：総医療費300,000円、自己負担額（3割）90,000円 80,430円
この場合、外来と入院は別々に扱うことになります。
入院分の自己負担限度額
80,100円+（400,000円－267,000円）×0.01=81,430円
外来の自己負担限度額
80,100円+（300,000円－267,000円）×0.01=80,430円
※合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を被保険者に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになります。
Ｑ12．
同一月に同一の医療機関で、同じ世帯の複数人が受診した場合、合算して初めて高額療養費の対象となるときはどうするのですか？
Ａ12.
- 入院の時と同様、高額療養費の現物給付かについては、個人単位で計算します。
各患者が各々自己負担限度額に達しない場合は、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
- ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日、協会けんぽに高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
Ｑ13．
同一月に自己負担限度額を超えた後、その月に同じ医療機関で再診を受けた場合はどうなりますか？
Ａ13.
自己負担限度額を超えた後、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担はかかりません。
ただし、70歳未満の上位所得、一般の方は、多数回該当にならない場合（当初3か月間）は自己負担限度額に総医療費の1％の加算があるので、その1％加算分にかかる追加分を窓口で支払います。
【ケース】（70歳未満・一般所得にあてはまる方）
4月1日：Ａ病院で外来診療
総医療費300,000円、自己負担額90,000円
80,100円+（300,000円－267,000円）×0.01=80,430円（自己負担限度額）
窓口での支払い額：80,430円
4月16日：Ａ病院で外来診療
総医療費100,000円、自己負担額30,000円
（4月1日分と併せて再計算）
80,100円+（400,000円-267,000円）×0.01=81,430円（自己負担限度額）
窓口での支払額：81,430円－80,430円（4月1日支払分）=1,000円
Ｑ14.
月途中で保険者（保険証の発行元）が変更になった場合、高額療養費の現物給付化はどのような扱いとなりますか？
Ａ14.
月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化は保険者ごとの算出となります。認定証等もそれぞれの保険者のものが必要です。
【ケース】（70歳未満・一般所得にあてはまる方）
- 4月1日から15日まで：Ａ市国民健康保険、4月16日から30日まで：協会けんぽＢ支部の場合
4月1日：Ａ病院で外来診療
総医療費300,000円、自己負担額90,000円
窓口での支払い額：80,100円+（300,000円－267,000円）×0.01=80,430円になります。
4月20日：Ａ病院で外来診療
総医療費400,000円、自己負担額120,000円
保険者が変更になっていなければ、窓口の支払いは総医療費1％分にかかる追加分のみとなりますが、保険者が変更になったことから、
窓口での支払い額：80,100円+（400,000円-267,000円）×0.01=81,430円になります。
多数回該当関係
Ｑ15．
平成24年4月の施行段階で多数該当に該当している場合は引き続き外来でも多数回該当となりますか？
Ａ15．
- 平成24年4月の施行段階で多数該当に該当しており、医療機関等で多数回該当にあたることが確認できている場合に限り、多数回該当の限度額により高額療養費の現物給付化が行われます。
- 医療機関等で多数回該当にあてはまることについて確認できない場合には、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより多数回該当の限度額との差額分が、高額療養費として支給されます。
Ｑ16.
多数回該当にあたるかどうか確認するときは、外来と入院で区別されるのですか？
Ａ16.
- 区別されません。70歳未満は外来と入院で区別せず、1回でカウントすることになります。70歳以上の現役並み所得の方は、外来療養のみによる高額療養費の支給をうけた場合はカウントしません。
- なお、多数回該当の場合の取り扱いについては、医療機関等において、被保険者又は被扶養者が多数回該当にあてはまることが確認できた場合に限り、医療機関等の窓口での対応が可能となります。
