申請書・記入例のダウンロード

　下記の申請書名称の横にある『⇒申請書・記入例』『⇒解説』をクリックすると、それぞれのページに進みますので、ご利用ください。『⇒申請書・記入例』からダウンロードできます。

　また、『申請書ＦＡＸ申込書』による申請書の郵送も承っています。
多くの部数が必要な場合は申込書に必要事項を記入の上、ＦＡＸにて申し込みください。

〒 申請書は郵送でのご提出をお願いします

健康保険に関する届書の提出先は、

「全国健康保険協会（協会けんぽ）」と

「日本年金機構（年金事務所）」が

あります。
各種書類の提出先の一覧表はこちら

支部窓口で被保険者証、

認定書等を交付する場合、

申請者ご本人の確認できる書類等の

提示をお願いしています。

詳しくはこちら

【各種申請書・記入例ダウンロード】 　健康保険給付には時効がありますのでご注意ください

区分	申請書の名称		申請書・記入例	解説
給付関係	【1】	療養費支給申請書（立替払い）	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【1】	療養費支給申請書（治療用装具の購入）	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【2】	高額療養費支給申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【3】	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	⇒申請書	⇒解説
	【4】	限度額適用認定申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【5】	限度額適用・標準負担額減額認定申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【6】	特定疾病療養受療証交付申請書	⇒申請書・記入例	ー
	【7】	傷病手当金支給申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【8】	出産手当金支給申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【9】	出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【10】	出産育児一時金支給申請書	⇒申請書・記入例
	【11】	健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書	⇒申請書・記入例
	【12】	埋葬料（費）支給申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【13】	海外療養費に関する申請書	⇒こちらのページへ
任意継続関係	【1】	任意継続被保険者資格取得申出書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【2】	任意継続被保険者資格喪失申出書	⇒申請書・記入例
	【3】	任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書	⇒申請書
	【4】	任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号変更（訂正）届	⇒申請書・記入例
	【5】	任意継続被扶養者（異動）届	⇒申請書・記入例
	【6】	任意継続被扶養者変更（訂正）届	⇒申請書・記入例
	【7】	保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書	⇒申請書
	【8】	任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届	⇒申請書
	【9】	健康保険法第118条第1項該当・非該当届	⇒申請書・記入例
再交付	【1】	健康保険被保険者証再交付申請書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【2】	健康保険高齢受給者証再交付申請書	⇒申請書・記入例
	【3】	健康保険被保険者証回収不能・滅失届	⇒申請書
健診	【1】	生活習慣病予防健診申込書	⇒申請書・記入例	⇒解説
	【2】	特定健康診査受診券申請書
	【3】	肝炎ウィルス検査申込書（直接健診機関へお申し込みください）
第三者行為	ー	第三者行為による傷病届	⇒こちらのページへ