健康保険と交通事故について、メールマガジンにて連載していたものをまとめました。

交通事故でけがをした時、健康保険で病院にかかっていいの？

　「交通事故の場合には保険証は使えない」、と病院からいわれることがあります。そうすると全額自己負担となり、事故の相手からすぐに治療費等の保障が受けられるとは限らず、治療費の支払いで困ってしまうこともあるでしょう。

　医療機関によっては、交通事故の治療費を保険診療より高く設定していて、自賠責保険による治療を優先させているところもあります。しかしながら、法律上、交通事故の治療で健康保険を使ってはいけないという規定はありません。
　つまり、交通事故によるケガをした場合、健康保険で治療できます。また、そのケガで仕事を休んで給料が出ない場合の傷病手当金や、死亡した時の埋葬料・家族埋葬料の支給を受けることもできます。（ただし、業務上・通勤災害による事故の場合は除きます。）
　このような場合は、被保険者（被害者）は法令により「第三者の行為による傷病届」を協会けんぽに提出して、事故の相手方や状況等を協会けんぽに対して届け出ることとされています。（届書はこちら）

　もちろん、健康保険を利用するかどうかは、治療を受ける方の判断によります。健康保険を使わないで、相手方の自賠責保険からの給付を受けてもいいでしょうし、加害者が治療費などを全額負担してくれる場合もあると思います。ただし、医療機関では保険診療でない場合は自由診療となり、医療費を自由に設定できることになっています（保険診療だと１点１０円を、１点２０円で算定するところもあるようです）。よって、同じ治療をしても健康保険を使用した時より、治療費は高くなることがあります。
　なお、交通事故であっても相手のいない自損事故の場合は、損害賠償を請求する相手がいないので、健康保険を利用することになります。

なぜ「第三者の行為による傷病届」を出さなければいけないの？

　交通事故のように第三者の行為によってケガや病気を負って治療が必要な場合、加害者は被害者に対して、その過失に応じて治療費を負担する責任（損害賠償責任）を負います。

　例えば、誰かにケガをさせられて健康保険を使って治療する場合、保険診療での治療費が１０万円だったとすると、一般には病院での患者負担は３割分の支払いとなることから、加害者は３万円を被害者に支払うことで賠償責任を果たしたと思いがちです。
　しかし、実際の治療費は全体で１０万円かかっており、３割負担者の場合は、保険負担分の７万円を協会けんぽが立て替えていることになります。このことから協会けんぽは、健康保険法の規定により、立て替えて負担している７万円について加害者に対し損害賠償の請求をすることになります。これを損害賠償請求権の代位取得といいます。

　そのため、第三者行為による傷病で保険診療を受けるなど、保険給付を受ける場合は、法令により、被保険者（被害者）は、「第三者の行為による傷病届」により事故の相手方や状況等を保険者（協会けんぽ）に対して届け出ることとされています。協会けんぽでは、必要な方には「第三者の行為による傷病届」の用紙を送付して、提出をお願いしています。

　この届出によって、協会けんぽは当該保険事故について確認し、加害者または自賠責保険等への請求事務を開始することができることになります。
　一般に交通事故の場合は、加害者側の自賠責保険に対して損害賠償請求をすることになりますが、事故によっては、加害者側の任意保険会社が一括で対応する場合があり、この場合は該当の任意保険会社に請求します。なお、無保険車等の事故のように対応する損害保険会社がない場合は、加害者本人に損害賠償請求します。

　損害賠償請求は、基本的には事故による治療が終了するまで続きますが、相手側と示談が成立した場合は、そこまでとなります。

もう相手と示談をしようと思うんだけど…？

　「示談」とは、交通事故などの損害賠償や慰謝料の問題を当事者間の話し合いにより解決する方法で、民法上の「和解」の一種とされています。示談が成立し、被害者は加害者から賠償金（示談金）を受け取ることで、加害者に対する損害賠償請求権を放棄もしくは消滅させることになりますので、基本的に示談のやり直しはできません。そのため、治療が終わってから示談をするのが一般的です。

　もし、治療の途中で示談を成立させ示談金を受け取ってしまうと、それ以降の治療費や休業補償等は相手に請求することはできなくなりますが、この場合、健康保険で治療を受けることもできなくなることがあるので注意が必要です。

　健康保険法では給付の免責規定が設けられており、被害者が同一事故に対して二重の補てんを受けるといった不合理を避けています。例えば、被害者がすでに加害者から賠償金を受け取っていて、保険給付を受ける必要がなくなったものについてまで給付を受けた場合（保険証を使用した場合等）は、あとで協会けんぽから給付金の返還を求められることになります。

　また、少しむずかしい話になりますが、事故の被害者で保険給付を受ける権利がある者が、加害者に対する損害賠償請求の全部または一部を免除または放棄した場合は、免責規定の適用により、協会けんぽはその範囲で保険給付を行う義務を免れることになるとされています。つまり、示談により加害者に対する損害賠償請求権を放棄することは、同時にそれ以降の保険給付を受ける権利をも放棄することになるわけです。

　ただし、免責規定が適用されるのは、示談が真正に成立していることが必要で、おどし、詐欺、錯誤などによって被害者が心ならずも示談をしたものでないことが条件となります。

　このように、不用意に示談をすると、受けようと思っていた保険給付も受けられなくなり、思わぬ損害をこうむることにもなりかねません。内容をよく検討し、よくわからない場合は専門家（弁護士等）に相談するなど、安易に示談をしないよう注意が必要です。

　事故を起こさない、事故にあわないことが何よりですが、交通事故は突然降りかかる大変な災難です。車検切れ（無保険）の車を乗り回すことが許されないのは当然ですが、万が一のために任意保険にも加入しておくことも必要でしょう。