よくあるご質問（健康保険給付に関すること）
4.保険証を病院に提示できず10割支払った《療養費（立替払い）》
入院することになった《限度額適用認定証》
Q1 来月入院することになり、病院の担当者から、窓口の支払いが一定額までとなる制度があると聞いたのですが。
A1 70歳未満の方が医療機関に入院されるときは、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を記入し、被保険者証の全国健康保険協会の都道府県支部へ申請すると、「健康保険限度額適用認定証」をご自宅に送付いたします。「健康保険限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、窓口で支払う負担が月単位で一定の金額までになります。
※ただし、保険外の診療、食事療養費、差額ベッド代などは対象外です。
また、1年間に4ヶ月以上一定の額を超えたとき、また同月内に2つ以上の病院で一定の額を超えたとき等は、別途「高額療養費」をうけることができる場合がありますのでお問い合わせください。
Q2 一定の金額（自己負担限度額）とはいくらですか？
A2 加入者（被保険者）の所得と、かかった医療費により異なります。下記の計算式により算出されます。
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
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上位所得者 （標準報酬月額が53万円以上の方） |
150,000 + (総医療費 - 500,000円) × 1％ |
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一般 （上位所得者、低所得者以外の方） |
80,100 + (総医療費 - 267,000円) × 1％ |
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低所得者 （被保険者の住民税が非課税の場合） |
35,400円 |
【標準報酬月額とは】
事業所から社会保険事務所に申請される加入者各人の月給総額を、区切りよい幅で区分したものです。
Q3 限度額適用認定証の手続きはどのように行うのですか。
A3 上位所得者又は一般に該当される方（A2参照）は、「健康保険限度額適用認定申請書」と「被保険者証のコピー」を被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
記入例はこちらをご覧ください。
低所得者に該当される方（A2参照）は、「健康保険限度額適用認定・標準負担額認定申請書」と「被保険者証のコピー」及び「加入者（被保険者）の非課税証明書（申請書内に証明がある場合は不要）」を被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
記入例はこちらをご覧ください。
提出後、約1週間でご自宅へ郵送いたします。
病院で高額の医療費を支払った《高額療養費》
Q1 前月入院して、手術を受けたので高額の医療費を病院に支払いました。健康保険から給付はありますか。
A1 医療機関の窓口で支払った自己負担額が、月単位で一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合は、加入者（被保険者）から申請していただくことで、自己負担額を超えた金額をお支払いする「高額療養費」という制度があります。
※ただし、保険外の診療、食事療養費、差額ベッド代などは対象外です。
Q2 一定の金額とはいくらですか？
A2 加入者の所得と、かかった医療費により異なります。下記の計算式により算出されます。
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
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上位所得者 （標準報酬月額が53万円以上の方） |
150,000 + (総医療費 - 500,000円) × 1％ |
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一般 （上位所得者、低所得者以外の方） |
80,100 + (総医療費 - 267,000円) × 1％ |
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低所得者 （被保険者の住民税が非課税の場合） |
35,400円 |
【標準報酬月額とは】
事業所から社会保険事務所に申請される加入者各人の月給総額を、区切りよい幅で区分したものです。
Q3 高額療養費の申請は、どのように行うのですか。
A2 「健康保険高額療養費支給申請書」に「領収書の写し」を添付して、被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
なお、加入者（被保険者）の住民税が非課税の場合は、加入者（被保険者）の非課税証明書を添付してください。（申請書内に証明がある場合は不要）
記入例はこちらをご覧ください。
Q4 入院期間が2ヶ月にまたがりましたが、申請書は1枚でいいですか。
A4 1ヶ月毎に1枚必要です。
高額療養費は1ヶ月（1日から末日まで）にかかった医療費をもとに決定します。入院が2ヶ月にまたがる場合は2枚提出いただき、それぞれ自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
Q5 入院前に、検査のため外来受診しましたが、入院と外来を合算して申請できますか。
Q5
- 70歳未満の方は、同月内に入院と外来がある場合は、保険適用分の支払いがともに21,000円以上であれば、合算して申請することができます。
- 70歳以上75歳未満の方は、保険適用分の支払いすべてを合算して申請することができます。
※入院と合算した額が、一定の金額（A2参照）を超えていれば払い戻されます。
Q6 同一世帯のなかで2人が入院しました、2人分を合算して申請できますか？
A6
- 同月内に同一世帯の2人以上が受診した場合、保険適用分の支払いがともに21,000円以上であれば、合算して申請することができます。（70歳未満の方）
- 70歳以上75歳未満の方は、保険適用分の支払いすべてを合算して申請することができます。
※2人分を合算した額が、一定の金額（A2参照）を超えていれば払い戻されます。
※同一世帯とは、被保険者証の記号番号が同じ被保険者とその被扶養者をいいます。同居していても、扶養に入らず、それぞれ健康保険に加入している場合は、合算することはできません。
病気やけがで働けない《傷病手当金》
Q1 従業員が、病気のため長期間仕事を休むことになりました。その間の給料は支払わないので、健康保険からその分の給付はありますか。
A1 加入者（被保険者）が業務外の病気又は負傷により、療養のため働くことができない場合、加入者とその家族の生活を保障するために設けられた「傷病手当金」という制度があります。
以下の条件をすべて満たすときは、「傷病手当金」をうけることができます。
- 療養のため、仕事を休んでいる。
- 4日以上仕事を休んでいる。（うち初めの3日間は連続していること）
- 給与の支払いがない（給与が一部支給されている場合は、その額が傷病手当金の額よりも少ない時はその差額をお支払いいたします）
Q2 傷病手当金の手続きは、どのように行いますか。
A2 「健康保険傷病手当金支給申請書」に加入者様・医師・事業主様が記入する欄がありますので、それぞれに必要事項をご記入いただき、証明を受けられたうえで、被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
【添付していただく書類】
- 初回は、申請期間にかかる給与計算期間分とその前1ヶ月分の賃金台帳写しと出勤簿写し。
（例 事業所の給与締日が月末で傷病手当金の請求期間が2月20日から3月25日までの場合、1月1日から3月31日までの賃金台帳写しと出勤簿写しを添付してください。） - 傷病手当金と同一の傷病で障害年金を受給されている場合は、年金額改定通知書写し、年金証書写し、または直近の振込通知書の写し等年金額のわかる書類
記入例はこちらをご覧ください。
※退職後、傷病手当金を請求される場合はこちらもご覧ください、
Q3 傷病手当金は、どのくらいの期間支給されますか？
A3 同一の疾病や関連疾病については、支給を受け始めた日から、歴日で最長1年6ヶ月間です。
【注意】
受け始めた日が4月1日の場合、翌年の9月30日が1年6ヶ月となり期間満了日となります。
この間に、出勤した日等があり、傷病手当金を受け取らなくても期間満了日が変わることはありません。
Q4 傷病手当金は、いくら支給されますか。
A4 傷病手当金は日単位で支払いを行いますので、標準報酬月額を30で除して（1円未満を四捨五入）標準報酬日額を算出し、その額の3分の2が傷病手当金の日額となります。
【標準報酬月額とは】
事業所から年金事務所に申請される加入者各人の月給総額を、区分したものです。
保険証を病院に提示できず10割支払った《療養費（立替払い）》
Q1 会社に就職したばかりで、現在健康保険の手続き中ですが、体調を壊し病院に行きました。被保険者証がまだなかったため、10割支払いましたが、払い戻しをうけることができますか。
A1 手続き中で被保険者証が届いていなかった場合など、やむを得ない理由があるときは、「療養費」の申請をしていただくことで払い戻しをいたします。
Q2 療養費（立替払い）の手続きはどのように行いますか。
A2 「健康保険療養費支給申請書」に、「領収書の原本」と「診療報酬明細書原本（レセプト）」（病院からもらってください）及び調剤を受けた場合は「調剤報酬明細書原本」（調剤を受けた薬局からもらってください）を添付のうえ、被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
記入例はこちらをご覧ください。
治療のため装具をつくった《療養費（治療用装具）》
Q1 医師の指示により、コルセットを作りました。その際に、全額支払いをしましたが、協会けんぽに申請するとお金が戻ってくると聞いたのですが。
A1 「療養費」の申請により、一部負担金額を差し引いた額が、療養費として払い戻されます。
Q2 療養費の手続きはどのように行いますか。
A2 「健康保険療養費支給申請書」に「医師の証明書」及び「領収書原本」を添付のうえ、被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
記入例については、こちらをご覧ください。
子どもが生まれた《出産育児一時金》
Q1 平成21年10月から出産育児一時金の支給金額が変わったと聞きましたが、どう変わりましたか？
A1 平成21年9月までは、原則として出産後にご加入者が出産費用を支払ったのち、出産育児一時金を申請するという仕組みでした。このため、一時的に加入者が多額の現金を用意する必要がありましたが、緊急の少子化対策の一環として、安心して出産できる環境を整備するという観点から、
- 支給額を38万円（35万円）から4万円引き上げ、一児につき42万円（39万円）となりました。
※カッコ内の金額は、産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合の金額になります。 - 支給方法を見直し、医療機関等が加入者に代わって出産育児一時金の支給申請及び受取を行う「直接支払制度」を開始しました。
なお、直接支払制度が開始されたことに伴い、平成21年10月1日以降に出産された方から「出産育児一時金事前申請」は利用することが出来ません。
Q2 「出産育児一時金の医療機関への直接支払制度」は、これまで行われてきた「出産育児一時金事前申請制度」と、どこが違うのでしょうか？
A2 これまでの「出産育児一時金事前申請制度」については、加入者の方が、協会けんぽから申請書を入手した後、医療機関等から必要事項の記入を受け、再度協会けんぽに対して申請書を提出する必要があり、事務手続きが煩雑といった問題が指摘されています。
直接支払制度については、医療機関等において加入者の方が申請及び受取について代理契約を締結する手続きのみで、窓口で出産費用をできるだけ現金等で支払わなくても済むようになるものであり、手続き面の負担が軽減されたものとなっています。
Q3 「出産育児一時金事前申請制度」は平成21年10月以降も利用できますか？
A3 「出産育児一時金事前申請制度」は平成21年10月1日以降に出産した方から利用することはできません。
Q4 直接支払制度を利用する場合、出産する方はどのような手続きをすればよいですか？
A4 次の2点の手続きをしてください。
- 健康保険証等を医療機関等に提示する。
- 医療機関等の窓口などにおいて、申請・受取に係る代理契約を締結する。（書面に署名する）
なお、帝王切開等の手術や入院療養を要するなど高額な保険診療が必要と分かった場合は、あらかじめ協会けんぽから「健康保険限度額適用認定申請書」（「健康保険限度額適用認定・標準負担額減額認定申請書」）を入手し、医療機関等に提示するようにしてください。
Q5 従来どおり、出産育児一時金を直接被保険者が受け取りたいのですが、直接支払制度を使わないことは可能ですか？可能な場合、どのような手続きをすればよいですか？
A5 直接支払制度を利用せず、被保険者の方が従来どおり協会けんぽ窓口に出産育児一時金の支給申請を行うことは可能です。ただし、その場合は、従来どおり医療機関等の窓口において、出産費用を全額ご自身でお支払いいただくことになります。
従来どおりの方法で支給申請を協会けんぽに対して行う場合、「出産育児一時金支給申請書」に次の書類を添付して提出していただくことになります。
- 申請書の証明欄に医師・助産師または市区町村の出産に関する証明を受けること（証明が受けられない場合は、戸籍謄本、戸籍事項記載証明書、登録原票記載事項証明書、出生届受理証明書、母子健康手帳（出生届出済証明がなされているもの）などを添付してください。）
- 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し
- 医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書の写し（直接支払制度を利用しない旨が記載されているもの）
Q6 出産する医療機関等で直接支払制度を利用できないときはどのような手続をすればよいですか？
A6 直接支払制度の準備が整わないなどで、直接支払制度に対応することが困難な医療機関で出産する場合は、従来どおりの方法で「出産育児一時金支給申請書」を協会けんぽに提出していただくことになります。
なお、直接支払制度に対応することが困難な医療機関で出産する場合は、「出産費貸付制度」を利用していただくことができます。
Q7 直接支払制度の利用を希望する場合、医療機関等から手数料の支払いを求められることがありますか？
A6 直接支払制度を利用するにあたり、医療機関等に別途手数料を支払う必要はありません。
Q8 「直接支払制度」を活用し出産しましたが、出産にかかった費用が出産育児一時金の金額の42万円（産科医療補償制度に加入していない場合39万円）以上でした。差額金額はどうなりますか。
A8 超えた差額につきましては、医療機関等へお支払いをお願いします。
Q9 「直接支払制度」を活用し出産しましたが、出産にかかった費用が出産育児一時金の金額の42万円（産科医療補償制度に加入していない場合は39万円）未満でした。差額金額はどうなりますか。
A9 差額につきましては、「健康保険出産育児一時金支給申請書 内払金支払依頼書」にてご申請いただくことができます。申請書に必要事項をご記入のうえ、次の書類等を添付いただき提出してください。
- 申請書の証明欄に医師・助産師または市区町村の出産に関する証明を受けること（証明を受けられない場合は、戸籍謄本、戸籍事項記載証明書、登録原票記載事項証明書、出生届受理証明書、母子健康手帳（出生届出済証明がなされているもの）などを添付してください。）
- 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し
- 医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書の写し（代理契約を医療機関等と締結している旨が記載されているもの）
※1については、出産費用の領収・明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されている場合、証明は不要です。ただし、死産の場合は、1が必ず必要です。
Q10 産科医療補償制度とは、どのような制度ですか？
A10 平成21年1月から始まった制度で、妊婦の皆様が安心して出産できるように、分娩機関が加入する制度であり、加入機関で出産されますと、万一、分娩時の何らかの理由により出産された赤ちゃんが重度の脳性まひとなった場合、赤ちゃんとご家族の経済的負担が補償されます。
詳しくはこちらをご覧ください。
産前産後の休暇をとった《出産手当金》
Q1 来月、出産のため産前産後休暇をとる予定ですが、会社からその間の給料が出ない場合に、健康保険からの給付はありますか？
A1 加入者（被保険者）が出産のため会社を休み、事業主から給料が受けられないときは、申請いただくことで「出産手当金」が支給されます。
これは、加入者やその家族の生活を保障し、安心して出産前後の休養ができるようにするために設けられている制度です。
Q2 出産手当金は、いくら支給されますか？
A2 出産手当金は日単位で支払いを行いますので、標準報酬月額を30で除して標準報酬日額を算出し、その額の3分の2が出産手当金の日額となります。
【標準報酬月額とは】
事業所から年金事務所に申請される被保険者各人の月給総額を、区切りよい幅で区分したものです。
Q3 出産手当金はどのくらいの期間支給されますか。
A3 出産手当金は、出産日（実際の出産が予定日後のときは出産予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日までの範囲内で会社を休んだ期間について支給されます。
ただし、休んだ期間にかかる分として、出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。
《出産が予定日より遅れた場合》
支給期間が、出産予定日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日後56日の範囲内となります。
※下記のケースの場合で、仕事を休んでいて給料の支払いが全くない場合は、『42日+α+56日』の期間が請求できます。
Q4 出産手当金の手続きについて知りたいのですが。
A4 「健康保険出産手当金支給申請書」に医師と事業主の証明を受けられたうえで、被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
【添付していただく書類】
- 申請期間にかかる給与計算期間分とその前1ヶ月分の賃金台帳写しと出勤簿写し。
（例 事業所の給与締日が月末で出産手当金の請求期間が3月28日から7月3日までの場合
2月1日から7月31日までの賃金台帳写しと出勤簿写しを添付してください。）
記入例はこちらをご覧ください。
本人又は家族が亡くなった《埋葬料・埋葬費》
Q1 健康保険の加入者（被保険者・被扶養者）が、亡くなったときは、健康保険から給付がありますか。
A1
●被保険者が亡くなったとき
- 被保険者に生計を維持されていた方に、申請により5万円の埋葬料が支給されます。
- 被保険者に生計を維持されていた方がいないときは、埋葬を行った人に、申請により5万円以内で埋葬にかかった実費が埋葬費として支給されます。
●被扶養者が亡くなったとき
- 被保険者からの申請により5万円の家族埋葬料が支給されます。
Q2 手続きの仕方を教えてください。
A2 「健康保険埋葬料（費）支給申請書」を被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ提出してください。
【添付していただく書類】
- 被保険者が死亡し、生計は維持されていたが、健康保険の扶養に入っていなかった家族が申請するときは、「被保険者の住民票の除票」と「請求者の住民票」を添付してください。
※ただし、住民票上の住所が異なる場合は、別途、添付書類が必要になりますので、被保険者証の管轄の全国健康保険協会の都道府県支部へ お問い合わせください。 - 埋葬を行った人が、生計を維持されていなかった家族や、家族以外の人のときは、埋葬費用の領収書と明細書（ともに原本）を添付してください。
記入例はこちらをご覧ください。
退職された方の保険給付
Q1 退職後も受け取れる保険給付はありますか。
A1 健康保険の資格を喪失した後でも、以下の保険給付については、一定の要件を満たす場合、請求することができます。
【傷病手当金】
資格喪失日の前日（退職日）までに被保険者期間が、継続して1年以上あり、資格喪失の前日に傷病手当金を受けていたか、または給与の支払いがあるため傷病手当金が支給停止されている人が、退職して給与の支払いがなくなった場合は、資格喪失後も労務不能と診断された期間であれば、法定期間が満了するまで傷病手当金が支給されます。
※老齢年金を受給されている方は、必ず現在の年金額がわかる書類（年金改定通知書等の写し）を添付してください。
【出産育児一時金】
資格喪失日の前日（退職日）までに被保険者期間が、継続して1年以上あり、資格喪失後6ヶ月以内のご出産の場合は支給されます。（被扶養者だった方が出産した場合は対象外です。）
【出産手当金】
資格喪失日の前日（退職日）までに被保険者期間が、継続して1年以上あり、資格喪失の前日に出産手当金を受けていたか、または給与の支払いがあるため出産手当金が支給停止されている人が、退職等で給与の支払いがなくなった場合は、支給されます。
【埋葬料・埋葬費】
①資格喪失後3ヶ月以内に亡くなった時。
②上記の傷病手当金や出産手当金の給付を受けている間、または、受けなくなってから3ヶ月以内に死亡した時。
※被扶養者だった方が死亡した場合は対象外です。
時効について
Q1 保険給付の申請に期限はありますか。
A1 健康保険の給付の時効は2年となっています。時効の起算日は以下のとおりです。
| 給付種類 | 消滅時効の起算日 |
| 療養費 | 療養に要した費用を支払った日の翌日 |
| 高額療養費 |
診療月の翌月1日 （自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは支払った日の翌日） |
| 移送費 | 移送に要した費用を支払った日の翌日 |
| 傷病手当金 | 労務不能であった日ごとその翌日 |
| 出産手当金 | 出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日 |
| 出産育児一時金 | 出産日の翌日 |
| 埋葬料 | 死亡した日の翌日または埋葬を行った日の翌日 |
