健康保険の給付について
●制度全般の説明はこちらをご覧ください。
●語句の説明
- 被保険者⇒保険に加入している本人
- 被扶養者⇒被保険者に扶養されている人、扶養家族
| 1.入院時の医療費の支払いを軽減したいとき |
限度額適用認定証 |
| 2.高額の医療費を支払ったとき | 高額療養費 |
| 3.病気やケガで仕事に就けないとき | 傷病手当金 |
| 4.健康保険証が手元になく医療費を全額自費で支払ったとき |
療養費（立替払い） |
| 5.治療用装具を作ったとき | 療養費（治療用装具） |
| 6.出産したとき | 出産育児一時金 |
| 7.産前産後休暇をとったとき | 出産手当金 |
| 8.亡くなったとき | 埋葬料・埋葬費 |
| 9.健康保険の資格喪失後に給付を受けるとき | |
1.限度額適用認定証
Ｑ1-1：入院することになり、医療費の支払いが高額になる見込みです。支払いが軽減される制度はありますか？
Ａ：「健康保険限度額適用認定証」という制度があります。協会けんぽに申請をして「限度額適用認定証」の交付をうけ、医療機関に提示することにより、支払いが一定の金額（自己負担限度額）までになります。
※有効期間は申請書を受付した月から最長一年間です。有効期間のさかのぼりはできませんので、入院が決まったらすぐに申請し、届き次第医療機関に提示してください。
◎注意
-
保険外の診療、食事療養費、差額ベッド代などは対象外です。
-
入院のみが対象です。（外来での医療費が高額になった場合は、「高額療養費」を申請してください。）
-
70歳未満の方が対象です。（70～74歳の方は、高齢受給者証により医療費の支払いが軽減されるので申請は不要です。ただし、被保険者が住民税非課税の場合は申請が必要です。）
Ｑ1-2：一定の金額（自己負担限度額）とはいくらですか？
Ａ：被保険者の所得区分と、かかった医療費により異なります。目安は以下のとおりです。
| 上位所得者（標準報酬月額が53万円以上の方） | 15,0000円 |
|
一般（上位所得者、低所得者以外の方) |
80,100円 |
|
低所得者（被保険者の住民税が非課税の場合等) |
35,400円 |
※上記の金額は目安です、かかった医療費に応じ増額します。
- 詳細な計算式はこちら（ページ中段）をご覧ください。
※標準報酬月額とは、事業所から年金事務所に申請される被保険者各人の月給総額を、区切りよい幅で区分したものです。
所得区分に応じて申請書の種類が異なります。
| 所得区分 | 申請書名 |
| 上位所得者・一般 |
健康保険限度額適用認定申請書 |
| 低所得者 | 健康保険限度額適用認定・標準負担額減額認定申請書 |
Ｑ1-3：限度額適用認定証を使用した後で、さらに高額療養費も受給できますか？
Ａ：通常は限度額適用認定証により既に医療費が軽減されているので受給できません。
ただし、次の場合は受給できることがありますのでお問い合わせください。
- 限度額適用認定証を使用した月に、転院した場合。
- 限度額適用認定証を使用した月に、同じ健康保険に加入している家族が病院にかかった場合。
- 限度額適用認定証を使用した月以前12ヶ月間に、4ヶ月以上医療費が自己負担限度額を超えている場合。
Q1-4：退職したため、健康保険が任意継続に変わりましたが、限度額適用認定証も再申請が必要ですか？
A：再申請が必要です。
転職や退職により、健康保険証が変わった場合は、以前の限度額適用認定証は使用できなくなりますので、再申請してください。
Q1-5：転院しましたが、限度額適用認定証の再申請が必要ですか？
A：再申請は不要です。転院先でも同じ限度額適用認定証をお使いください。
※月の途中で転院し、2つの病院でともに自己負担限度額を超えたときは、別に高額療養費を受給できる場合がありすのでお問い合わせください。
2.高額療養費
Ｑ2-1：医療費が高額になったときに、健康保険から給付がありますか？
Ａ：高額療養費という給付があります。
暦の一ヶ月間（一日～末日）に1つの医療機関でかかった医療費が高額になり、一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、申請により自己負担限度額を超えた分が、高額療養費として払い戻されます。
※保険外の診療、食事療養費、差額ベッド代などは対象外です。
Ｑ2-2：一定の金額（自己負担限度額）とはいくらですか？
Ａ：被保険者の所得区分と、かかった医療費により異なります。目安は以下のとおりです。
●70歳未満の方の自己負担限度額の目安
| 上位所得者（標準報酬月額が53万円以上の方） | 15,0000円 |
|
一般（上位所得者、低所得者以外の方) |
80,100円 |
|
低所得者（被保険者の住民税が非課税の場合等) |
35,400円 |
※上記の金額は目安です、かかった医療費に応じ増額します。
●詳細な計算式と、70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額は、こちら（ページ中段）をご覧ください。
※標準報酬月額とは、事業所から年金事務所に申請される被保険者各人の月給総額を、区切りよい幅で区分したものです。
Ｑ2-3：入院期間が2ヶ月にまたがりましたが、申請書は1枚でいいですか？
Ａ：1ヶ月毎に1枚必要です。
- 高額療養費は1ヶ月（1日～末日）にかかった医療費により決定します。入院が2ヶ月にまたがる場合は2枚提出いただき、それぞれ自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
Ｑ2-4：入院前に、検査のため外来受診しましたが、入院と外来を合算して申請できますか？
Ａ：
-
70歳未満の方は、同月内に入院と外来がある場合は、保険適用分の支払いがともに21,000円以上であれば、合算して申請することができます。
-
70歳以上75歳未満の方は、保険適用分の支払いすべてを合算して申請することができます。
※合算した額が、自己負担限度額を超えていれば超えた分が払い戻されます。
Ｑ2-5：同一世帯のなかで２人が入院しました。２人分を合算して申請できますか？
Ａ：
-
70歳未満の方の場合、保険適用分の支払いがともに21,000円以上であれば、合算して申請することができます。
-
70歳以上75歳未満の方の場合、保険適用分の支払いすべてを合算して申請することができます。
※2人分を合算した額が、自己負担限度額を超えていれば超えた分が払い戻されます。
※被保険者とその被扶養者が、合算することができる同一世帯です。同居していても、扶養に入らずそれぞれ健康保険に加入している場合は、合算することはできません。
3.傷病手当金
Ｑ3-1：被保険者が、病気やケガで仕事を休んでいます。健康保険から給付がありますか？
Ａ：以下の条件をすべて満たすときは、「傷病手当金」をうけることができます。被保険者のみが対象です。
-
療養のため、仕事を休んでいる。
-
4日以上仕事を休んでいる。（うち初めの3日間は連続していること）
-
給与の支払いがない。（給与が一部支給されている場合は、支給分が傷病手当金から減額されます）
Ｑ3-2：傷病手当金は、どのくらいの期間支給されますか？
Ａ：支給を開始した日から最長1年6ヶ月間です。（暦のうえで計算した期間であって、実際に受給した期間ではありません。例えば、復職し受給していない期間があっても、受給開始日から1年6ヶ月後に受給は終了します。）
Ｑ3-3：傷病手当金は、いくら支給されますか？
Ａ：支給額の目安は、休業1日につき、標準報酬日額の3分の2に相当する額です。
- 標準報酬日額は、標準報酬月額を30日で割り10円未満を四捨五入した額です。
Ｑ3-4：給与の一部が支給されている場合、傷病手当金の支給額はどうなりますか？
Ａ：支給されている給与の日額が、傷病手当金の支給日額より多い場合は支給されません。少なければ差額が支給されます。
※障害厚生年金を受給されている場合も同じ調整を行います。
Q3-5：傷病手当金と出産手当金の両方が受給できる場合は、どうなりますか？
A：両方を受給できる期間は、出産手当金のみ支給されます。（すでにその期間に傷病手当金を支給済の場合は、出産手当金は支給されません。）
4.療養費 (立て替え払い)
Ｑ4-1：病院に行きましたが、被保険者証が手元になかったため10割支払いました。払い戻しをうけることができますか？
Ａ：手続き直後で被保険者証が届いてなかった場合など、やむを得ない理由があるときは、申請により被保険者が負担すべき部分を差し引いた額が療養費として払い戻されます。
5.療養費 (治療用装具)
Ｑ5-1：医師の指示により、治療用装具を作りました。健康保険から給付がありますか？
Ａ：申請により、被保険者が負担すべき部分を差し引いた額が、療養費として払い戻されます。
対象となるもの
| 治療用装具 |
ケガ・手足や体幹の変形症などの治療のために購入した治療用装具。 （例：下肢装具・コルセット・義眼） |
| 弾性着衣 | ガン治療にともなう手術後に発生する手足のリンパ浮腫治療用に購入した弾性着衣。（例：弾性ストッキング・弾性スリーブ） |
| 小児弱視用眼鏡 |
小児の弱視・斜視の治療のために購入した眼鏡・コンタクトレンズ。 ※9歳未満が対象です。 |
6.出産育児一時金
【制度の概要】ページ中段
Ｑ6-1：先日出産しましたが、健康保険から給付がありますか？
Ａ：出産育児一時金という制度があり、一児につき42万円支給されます。（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は39万円）
- 産科医療補償制度とは、出産に関連して重度脳性まひになった新生児が速やかに補償を受けられること、原因を分析・研究することにより、安心して出産できる環境を整備することを目的とした制度です。詳細はこちらをご覧ください。
Ｑ6-3：平成21年10月1日出産から、出産育児一時金の制度が変更されたと聞いたのですが、どのように変わったのですか？
Ａ：以下の２点が変更されました。
1、支給額が、38万円から42万円に変わりました。（平成21年10月1日以降出産で、産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合 ）
2、支給方法が変わりました。
これまでは出産前か出産後に申請書の提出が必要でしたが、平成21年10月からは医療機関等が出産育児一時金の申請を行い、医療機関等に直接支払う制度に変わりました。
- 出産費用が42万円を超えなかった場合は、差額を加入者に支給します。
- 医療機関等への直接支払いを希望されない場合は、従来の出産後の申請を行うこともできます。
※この変更は、緊急の少子化対策として平成23年3月31日まで実施される暫定措置でしたが、平成23年4月1日以降も継続されることになりました。
※直接支払制度に対応していない医療機関等で出産し、出産費用の支払いが難しい場合は、貸付制度や受取代理制度（認可を受けた医療機関等のみ）での申請もできます。詳しくはお問い合わせください。
直接支払制度を利用する場合
Ｑ6-4：直接支払制度制度とはどのような制度ですか？
Ａ：出産をされた医療機関等が、協会けんぽに出産育児一時金の申請を行い、医療機関等が支給を受ける制度です。これにより42万円までの出産費用の支払いが不要になります。加入者の皆様へは、医療機関等への出産育児一時金の支給が終了した後で、「支給決定通知書」を送付いたします。
- 出産費用が42万円を超えた場合は、 超えた分の支払いが必要です。
- 出産費用が42万円を超えなかった場合は、協会けんぽに申請することで差額を支給します。
Ｑ6-5：出産前に申請は必要ですか？
Ａ：協会けんぽへの申請は不要です。（医療機関等と直接支払制度に関する契約を交わしてください。）
Ｑ6-6：直接支払制度を利用しましたが、出産費用が42万円未満でした。差額を受給することができますか？
Ａ：できます。
申請には「内払金支払依頼書」と「差額申請書」の2種類があります。
※支給金額や申請書の種類は同じです。
- 直接支払制度を利用された場合、医療機関等への支給が終了した旨の通知「支給決定通知書」を加入者の皆様へ送付いたします。この通知が届く前に申請する場合が「内払金支払依頼書」、通知が届いた後に申請する場合が「差額申請書」となります。
- 添付書類は異なります。
- 【内払金支払依頼書の場合 】
- 医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書（写）
- 領収・明細書（写）
- 【差額申請書の場合 】
- 添付書類不要
- 【内払金支払依頼書の場合 】
直接支払制度の利用を希望しない場合
Ｑ6-7：直接支払制度を利用せずに、従来の出産育児一時金申請をすることができますか？
Ａ：できます。
- 医療機関等への直接支払いをご希望されない場合は、出産費用をお支払いいただいた後で申請いただくことで出産育児一時金を被保険者に支給します。
7.出産手当金
【制度の概要】ページ下段
Ｑ7-1：被保険者が、産前産後休暇をとり、給与の支払いがありませんでした。健康保険から給付がありますか？
Ａ：申請により、出産手当金をうけることができます。被保険者のみが対象です。
Ｑ7-2：出産手当金はどのくらいの期間支給されますか？
Ａ：出産日（出産予定日より遅れた場合は予定日）以前42日（多胎の場合は98日）から、出産日後56日までです。
Ｑ7-3：出産手当金は、いくら支給されますか？
Ａ：支給額の目安は、休業1日につき、標準報酬日額の3分の2に相当する額です。
- 標準報酬日額は、標準報酬月額を30日で割り10円未満を四捨五入した額です。
Ｑ7-4：給与の一部が支給されている場合、出産手当金の支給額はどうなりますか？
Ａ：支給されている給与の日額が、出産手当金の支給日額より多い場合は支給されません。少なければ差額が支給されます。
Ｑ7-5：出産手当金を受給している期間（産前産後期間）は、健康保険料の納付は必要ですか？
Ａ：納付は必要です。
ただし、育児休業期間は被保険者・事業主ともに健康保険・厚生年金保険料の支払いが免除されます。
※育児休業の申請・お問い合わせは、管轄の年金事務所にしてください。
Q7-6：傷病手当金と出産手当金の両方が受給できる場合は、どうなりますか？
A：両方を受給できる期間は、出産手当金のみ支給されます。（すでにその期間に傷病手当金を支給済の場合は、出産手当金は支給されません。）
8.埋葬料・埋葬費
Ｑ8-1：被保険者や被扶養者が亡くなったときは、健康保険から給付がありますか？
Ａ：申請により埋葬料・埋葬費が支給されます。
- 被保険者が亡くなったとき
-
被保険者に生計を維持されていた人に、申請により5万円の「埋葬料」が支給されます。
-
被保険者に生計を維持されていた人がいないときは、埋葬を行った人に、申請により5万円内で埋葬にかかった実費が「埋葬費」として支給されます。
-
- 被扶養者が亡くなったとき
- 被保険者に、申請により5万円の「家族埋葬料」が支給されます。
9.資格喪失後の給付
Q9-1：退職等で健康保険の資格を喪失した後も給付を受けることができますか？
A：傷病手当金・出産手当金・出産育児一時金・埋葬料（費）は、要件を満たせば受給できます。
傷病手当金
- 引き続き1年以上の被保険者期間があり、かつ傷病手当金を受給中である、または受給要件を満たしている場合は、労務不能と認められれば、期間を満了するまで受給できます。（資格喪失後に健康保険の任意継続に加入しなくても受給できます。）
- 例：資格喪失前から傷病手当金を受給していて、復職しないまま資格喪失した場合など。
※老齢年金（退職年金）・障害厚生年金を受給されている場合は、その日額が傷病手当金の支給日額より多い場合は支給されません。少なければ差額が支給されます。
出産手当金
- 引き続き1年以上の被保険者期間があり、かつ出産手当金を受給中である、または受給要件を満たしている場合は、労務不能と認められれば、期間を満了するまで受給できます。（資格喪失後に健康保険の任意継続に加入しなくても受給できます。）
- 例：資格喪失前から出産手当金を受給していて、復職しないまま資格喪失した場合など。
出産育児一時金
- 資格喪失前に引き続き1年以上被保険者期間がある被保険者が、資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合。
- 資格喪失前に引き続き1年以上被保険者期間がある被保険者が、資格喪失後に任意継続に加入し、任意継続の資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合。
※要件を満たさない場合・被扶養者の出産の場合は、資格喪失後に加入されている健康保険にお問い合わせください。
埋葬料・埋葬費
- 被保険者が、資格喪失後3ヶ月以内に死亡した場合。
- 被保険者が、資格喪失後の傷病手当金・出産手当金を受給している間に死亡した場合。
- 被保険者が、資格喪失後の傷病手当金・出産手当金を受給しなくなって3ヶ月以内に死亡した場合。
- 被保険者が、任意継続に加入し、任意継続の資格喪失後3ヶ月以内に死亡した場合。
※要件を満たさない場合・被扶養者の死亡の場合は、資格喪失後に加入されている健康保険にお問い合わせください。
