高額療養費

　1か月間（1日から月末まで）に医療機関の窓口で支払った医療費（自己負担額）が、規定額（自己負担限度額）を超えた場合、その超えた金額が申請により支給される制度です。ただし、入院時の食事の負担金や保険外の費用（保険外の診療費、個室代、文書料など）は対象となりません。

高額療養費の支払いイメージ

• 70歳未満の方は、事前に協会けんぽから「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を受け、医療機関に提示することで医療機関の窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなります。
• 70歳から74歳の方は、「高齢受給者証」により医療機関の窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなります。ただし、被保険者の方が市区町村民税非課税等により低所得者に該当する場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請手続きが必要です 。

 

＞＞＞「限度額適用認定証」および「限度額適用・標準負担額減額認定証」についてはこちら

※平成24年4月1日から、従来の入院に加えて外来診療についても「認定証」等の提示により医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。

 

確認したい項目を下記から選択してください

高額療養費は、いくら戻ってくるの？	自己負担限度額
どのように申請すればいいの？	申請手続
数か月に渡って医療費をたくさん支払っている場合の負担軽減は？	多数該当
申請してから支給までどれくらいかかるの？	支給までに要する期間
特定の疾病で長期に療養している場合は？	長期高額疾病についての負担軽減
介護保険も利用している場合は？	高額介護合算療養費

 

自己負担限度額

　高額療養費は、月単位（1日から末日）に同一医療機関（入院・外来別、医科・歯科別）で支払った自己負担額が、「自己負担限度額」を超えた場合、その超えた額が支給されます。
　「自己負担限度額」は、被保険者の所得、受診者の年齢などにより異なります。受診された方の年齢に応じて、下記からご確認ください。

70歳未満の方のみ受診

70歳から74歳の方のみ受診

70歳未満の方と 70歳から74歳の方が受診

 

申請手続

　高額療養費支給申請書に必要事項をご記入のうえ、必要書類を添付しご加入いただいている協会けんぽ各支部にご提出ください。

高額療養費支給申請書　申請書・記入例はこちら

 

 

【必要書類】 領収書のコピー （参考資料として） ※審査の参考として領収書のコピーの添付をお願いしています。領収書のコピーがない場合でも高額療養費の申請は可能です。   【該当する場合のみ必要な書類】 　被保険者の市区町村民税が非課税の場合  非課税証明書 ※申請月がその年度の4月から7月までの場合は前年度の非課税証明書、8月から翌年3月までの場合は当年度の非課税証明書 （例：平成23年6月診療→平成22年度分、平成23年8月診療→平成23年度分）   　低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない場合 「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された生活保護申請却下通知書   　70歳から74歳の方で低所得Ⅰに該当する場合 被保険者および被扶養者すべての方の所得と年金額が確認できる書類（所得証明など）   　障害者医療や特定疾患等の他の公的制度を利用して受診した場合で費用徴収がある場合 領収書のコピー ※他の公的制度により医療費の助成を受けられる場合で自治体等から交付された受給者証をお持ちの場合は、参考資料として受給者証のコピーの添付をお願いします。

 

多数該当

　診療を受けた月以前の12か月の間に、高額療養費の支給（限度額適用認定証等の提示で自己負担限度額までの負担をされた月を含む）を3か月以上受けている場合、4か月目から自己負担限度額が引き下げられます。

〈70歳未満・所得区分一般の場合〉

 

支給までに要する期間

　高額療養費は医療機関より提出されるレセプト（診療報酬明細書）をもとに支給額を決定します。レセプトは医療機関→審査機関→協会けんぽの流れで提出されるため、高額療養費のお支払いは受診月から3か月以上かかりますのでご了承ください。

 

高額医療費貸付制度

　高額療養費の払い戻しを受けるには、診療月から3か月以上後になるため、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で「高額療養費支給見込額の8割相当額」の貸付を行う「高額医療費貸付制度」が設けられております。

　これから高額な診療を受けられる方は、「限度額適用認定証」をご利用ください。

〈申込方法〉

　以下の書類を提出してください。

• 高額医療費貸付金貸付申込書 [203KB pdfファイル]  （記入例 [165KB pdfファイル] ）
• 高額医療費貸付金借用書 [65KB pdfファイル] 
• 医療機関等が発行した保険点数のわかる請求書もしくは領収書のコピー（これらがない場合は、医療費請求書 [41KB pdfファイル] を受診した医療機関等で作成してもらってください）
• 高額療養費支給申請書（貸付用） [570KB pdfファイル] 

〈貸付金の支払〉

　受付後2週間から3週間程度で、貸付金（高額療養費支給見込額の8割）が指定の口座に振り込まれます。

〈差額の入金〉

　診療月から3か月後以降に高額療養費の支給金額が決定されます。高額療養費給付金が貸付金の返済に充てられ、残額が指定の口座に振り込まれます。決定された金額が貸付金よりも少なく、返済額に不足が生じた場合は、返納通知書が送付されますので、期日までに納付していただくこととなります。

  

長期高額疾病についての負担軽減

　次の疾病により療養中の方は、1か月間の同一医療機関における医療費の自己負担限度額が10,000円（人工透析患者のうち、標準報酬月額53万円以上の70歳未満の被保険者及びその被扶養者は20,000円）に軽減されます。

人工透析を実施している慢性腎不全 血友病 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

 　この取扱いを受けるには、医師の意見を添えて「特定疾病療養受療証交付申請書」をご加入いただいている協会けんぽ各支部に提出し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けて、医療機関の窓口にその受療証と健康保険証を提出してください。

特定疾病療養受療証交付申請書　申請書・記入例はこちら

 

 

 

高額介護合算療養費

　同一世帯（被保険者・被扶養者）において、毎年8月1日から翌年7月31日までに支払った医療保険と介護保険の自己負担を合計した金額が、基準額を超えた場合、その超えた金額が払い戻される制度です。
　詳しくはこちらをご覧ください。