「限度額適用認定証」をご利用下さい

　高額療養費制度では、患者様が請求された医療費を病院窓口で支払っていただき、後で自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。（下記事例の上の図）
　しかし、後から払い戻されるとはいえ、一時的に経済的な負担が大きくなるため、70歳未満の方は「限度額適用認定証」を病院窓口に提示していただくと、一医療機関ごとの費用の窓口支払額が自己負担限度額までとなります。（70歳以上の方は「高齢受給者証」により費用が自己負担限度額になるため、申請の必要はありません。ただし、住民税非課税等の低所得者に該当する方は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出して下さい。）

 

（例）総医療費が100万円（病院への支払額：100万円の3割負担＝30万円）の場合

         

※自己負担限度額の詳細についてはこちらをご覧ください。

※所得区分が「低所得者」の方の場合、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請して下さい。

※差額ベッド代等の保険外自己負担や食事の一部負担金は、対象になりません。

 

申請方法

「限度額適用認定申請書」をご提出ください。 

限度額適用認定申請書および記入例はこちら

  

加入者本人（被保険者）に住民税が課税されていない場合

「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に「加入者本人の住民税非課税証明書※」を添付し、ご提出ください。（※申請書に市区町村長の証明を受けられる場合は添付不要）

[住民税非課税証明書について]

4月から7月診療分　　　⇒　前年度分

(例)

平成24年4月から平成24年7月の診療分→平成23年度非課税証明書

平成24年8月から平成25年3月の診療分→平成24年度非課税証明書
8月から翌年3月診療分　⇒　当年度分

 

限度額適用・標準負担額減額認定申請書および記入例はこちら

 

注意点

  • 認定証では、多数該当の自己負担限度額で計算されないケースもありますので、その際は高額療養費の申請をお願いします。
  • 認定証は、個人単位のご利用です。世帯合算に該当する場合は、高額療養費の申請をお願いします。
  • 認定証は、申請書提出月の1日からの適用となります。申請可能期間は最大1年間（「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」 の場合は申請月から初めて到来する7月までの範囲となります。）
  • 認定証の有効期間が切れた後も必要な場合は、再度ご申請ください。