重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのような場合に家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される制度です。

 

支給要件

　加入者（被保険者および被扶養者）ごとに、同一医療機関（入院・外来・医科・歯科別）で、同一月内に支払った自己負担額が下記の自己負担限度額を超えた場合、超えた分の払い戻しを受けることができます。

※差額ベッド代等の保険外自己負担や食事の一部負担金は、対象になりません。

 

自己負担限度額

◆70歳未満の自己負担限度額(1ヵ月あたり)

被保険者の区分 自己負担限度額 多数該当
上位所得者 150,000円＋(医療費－500,000円)×1% 83,400円
一般 80,100円＋(医療費－267,000円)×1% 44,400円
低所得者 35,400円(定額) 24,600円

・上位所得者…標準報酬月額が53万円以上の方

・低所得者…住民税非課税世帯の方 

・多数該当…療養のあった月以前の12ヶ月の間に同一世帯で高額療養費に該当する月が3ヶ月以上ある場合、4ヶ月目からは自己負担限度額が軽減され、この金額になります。

 

＜高額療養費支給例＞

 

←高額療養費の試算ができます（70歳未満の方）

是非ご利用下さい。

 

 

◆70歳以上の自己負担限度額（1ヵ月あたり）

被保険者の所得区分 外来（個人ごと） 外来＋入院（世帯ごと）
現役並み所得者 44,400円

80,100円＋(医療費－267,000円)×1%

＜多数該当：44,400円＞
一般 12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

・現役並み所得者…標準報酬月額が28万円以上で、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその被扶養者の方

・低所得者Ⅱ…住民税非課税世帯

・低所得者Ⅰ…住民税非課税世帯で、年金収入80万円以下等

 

同一世帯で同一月内の負担が重なった場合（世帯合算）

　同一世帯（被保険者および被扶養者）で同一月に複数の受診をした場合、下記に該当する場合は自己負担金額を合算して自己負担限度額を超えた分が高額療養費として払い戻されます。

世帯種類  合算できるもの
70歳未満の方のみ  21,000円以上の自己負担額が複数ある場合、合算できます
70歳以上75歳未満の方のみ  すべての自己負担額を合算できます

70歳未満の方と

70歳以上75歳未満の方がいる世帯

70歳未満の方…21,000円以上

70歳以上75歳未満の方…すべての自己負担額　を合算できます

 

同一世帯で以前12ヶ月間にすでに3ヶ月以上高額療養費を受けたとき（多数該当） 

　同じ世帯で、医療を受けた月以前の12ヶ月間に3ヶ月以上高額療養費が支給されている場合、4ヶ月目からは自己負担限度額が被保険者の所得区分に応じて下記①から③までとなり、この額を超えた分が払い戻されます。

①上位所得者=83,400円　②一般 =44,400円　③低所得者=24,600円

 

申請方法

「高額療養費支給申請書」に必要事項をご記入のうえ、協会けんぽに提出してください。

＜留意点＞　

  • 高額療養費のお支払はレセプト（診療報酬明細書）の確認後になるため、診療月から3か月以上後になります。
  • 所得区分が低所得者（被保険者が住民税非課税者）の方は、「被保険者の方の住民税非課税証明書」等も添付してください。

[住民税非課税証明書について]

4月から7月診療分　　　⇒　前年度分

(例)

平成24年4月から平成24年7月の診療分→平成23年度非課税証明書

平成24年8月から平成25年3月の診療分→平成24年度非課税証明書
8月から翌年3月診療分　⇒　当年度分

 

高額療養費支給申請書および記入例はこちら

 

限度額適用認定申請書の手続き

 　70歳未満の加入者の窓口負担額が同一月・同一医療機関で自己負担限度額をこえる場合、あらかじめ「限度額適用認定書」を病院窓口で提示することにより、窓口負担が自己負担限度額までとなります。

　詳しくはこちらをご覧ください。

 ※外来療養については、平成24年4月から適用となります。 

 その他

高額医療費貸付制度

　協会けんぽでは、高額な医療費の支払いに充てるための費用が必要である場合に、高額療養費が支給されるまでの間、無利子の貸付制度があります。

　高額療養費は医療機関等から提出された診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行いますので、決定に約３ヶ月かかります。

　そのため当座の医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の８割相当額を無利子で貸付を行う制度です。

　詳しくはこちらをご覧下さい。

 

介護保険の自己負担との1年間の合計が著しく高額になったとき（高額介護合算療養費）　

　同一世帯における医療保険と介護保険の自己負担の1年間の合計額（毎年8月1日から翌年7月31日まで）が著しく高額になった場合に、自己負担限度額を超えた額が高額介護合算療養費として支給されます。（医療保険、介護保険の自己負担額の比率に応じて支給されます。）
　なお、申請は毎年7月31日時点で加入している医療保険者に行います。

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書はこちら

 

特定疾病にかかっているとき　

次の特定疾病による療養中の方については、「健康保険特定疾病療養受療証」を医療機関で提示することにより、医療機関窓口での負担が10,000円に軽減されます。

  • 人工透析を実施している慢性腎不全
    （ただし70歳未満の上位所得者の方については20,000円）
  • 血友病
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

　この取り扱いを受けるときには、医師の意見書等を添えて「特定疾病療養受領証交付申請書」を協会けんぽに提出してください。

特定疾病療養受領証交付申請書および記入例はこちら