申請書ダウンロード
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【１】健康保険給付関係の申請書
| 区分 | 申請書の名称 | 申請書・記入例ダウンロード | ||
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【１】 健康保険給付 関係の申請書 |
1 | 療養費支給申請書 | ダウンロード | |
| 2 | 高額療養費支給申請書 | ダウンロード | ||
| 3 | 高額介護合算療養費支給申請書 兼自己負担額証明書交付申請書 |
ダウンロード | ||
| 4 | 限度額適用認定申請書 | ダウンロード | ||
| 5 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | ダウンロード | ||
| 6 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | ダウンロード | ||
| 7 | 傷病手当金支給申請書 | ダウンロード | ||
| 8 | 出産手当金支給申請書 | ダウンロード | ||
| 9 | 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 | ダウンロード | ||
| 10 | 出産育児一時金支給申請書 | ダウンロード | ||
| 11 | 健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書(出産育児一時金申請用) | ダウンロード | ||
| 12 | 埋葬料（費）支給申請書 | ダウンロード | ||
| 13 | 移送費支給申請書 | お問い合わせください | ||
| 14 | 移送承認申請（移送届）書 | |||
【２】任意継続関係の申請書
| 区分 | 申請書の名称 | 申請書・記入例ダウンロード | ||
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【２】 任意継続関係の申請書 |
1 | 任意継続被保険者 資格取得申出書 | ダウンロード | |
| 2 | 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | ダウンロード | ||
| 3 | 任意継続被保険者 資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書 | ダウンロード | ||
| 4 | 任意継続被保険者 氏名・住所・性別・生年月日・電話番号 変更（訂正）届 | ダウンロード | ||
| 5 | 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 | ダウンロード | ||
| 6 | 任意継続被扶養者 変更（訂正）届 | ダウンロード | ||
| 7 | 保険料 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | ダウンロード | ||
| 8 | 保険料 口座振替・自動払込辞退（取消）届 | ダウンロード | ||
| 9 | 健康保険法第118条第1項該当・非該当届 | ダウンロード | ||
| 10 | 健康保険被保険者証添付不能・滅失届 | 申請書  |
記入例 |
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【３】被保険者証の再交付等の申請書
| 区分 | 申請書の名称 | 申請書・記入例ダウンロード | ||
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【３】 被保険者証の 再交付等の 申請書 |
1 | 被保険者証 再交付申請書 | ダウンロード | |
| 2 | 高齢受給者証 再交付申請書 | ダウンロード | ||
| 3 | 健康保険被保険者証回収不能・滅失届 | ダウンロード | ||
【４】健診・保健指導関係の申請書
| 区分 | 申請書の名称 | 申請書・記入例ダウンロード | ||
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【４】 健診・保健指導関係の申請書 |
1 | 生活習慣病予防健診申込書（ご本人） | ダウンロード | |
| 2 | 特定保健指導等の健康相談申込書（ご本人） | ダウンロード | ||
| 3 | 特定健康診査受診券申請書（ご家族） | ダウンロード | ||
【５】第三者行為による傷病届
| 区分 | 申請書の名称 | 申請書・記入例ダウンロード | ||
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【５】 第三者行為に よる傷病届 |
1 | 交通事故の場合 | 申請書 |
記入例 |
| 2 | 交通事故以外の場合 | 申請書 |
記入例 |
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日本年金機構（年金事務所）へ提出する 「健康保険・厚生年金保険適用関係届書・申請書」 のダウンロードはこちらから |
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登録日: 2010年6月30日 / 更新日: 2011年9月29日
