限度額適用認定証の交付申請について

  

70歳未満の方が入院される場合、事前に手続きをしていただくことで、入院時の１医療機関ごとの窓口での支払いが、下表の自己負担限度額までとなる「限度額適用認定証」の制度があります。

 

 

 

手続きの流れ（イメージ）

  

 

申　請　方　法

  

◆　一般・上位所得者の方

限度額適用認定申請書に必要事項をご記入の上、入院される方の健康保険証の写しを添えてご提出ください。（申請書  ・記入例 ）

 

◆　低所得者の方

限度額適用・標準負担額減額認定申請書に必要事項をご記入の上、入院される方の健康保険証の写しと、次に該当される項目の書類を添えてご提出ください。（申請書 ・記入例 ）

 　① 市（区）町村民税非課税の方

　　　■申請書に市（区）町村長から被保険者が非課税であることの証明を受けるか、被保険者の

　　　　非課税証明書。

　　　　（※4月～7月診療分については前年度、8月から翌年3月診療分については当年度の、非課税である証明。）

 　② 低所得者の適用を受けることにより、生活保護法の規定による要保護とならない方

　　　■「限度額適用・標準負担額減額認定該当（Ｃ）」と記載された、被保険者にかかる「保護申

　　　　　請却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」または、これらの写しに事業主、民生委

　　　　　員、福祉事務所長のいずれかが原本証明をされたもの。

 　③ 長期入院：申請を行った月以前１年間で、市（区）町村民税が課せられていない期間中の入院

　　　期間が90日以上ある方

　　　■　入院期間を証明する書類。（入院期間が記載されている領収書など）

 

留　意　事　項
 

◆「限度額適用認定証」を提示し、入院時の保険医療機関窓口での負担が、自己負担限度額までとなった場合においても、同一月内で、加入者ご本人様または他の被扶養家族の方が、複数の保険医療機関等に入院されたり、外来で診療を受けたことにより、それぞれ２１,０００円以上の自己負担額となった場合等には、高額医療費支給申請書の提出が必要となります。

◆「限度額適用認定証」は、申請月の初日（健康保険加入月に申請された場合は資格取得日）から最長１年間の範囲が有効期限となります。