限度額適用・標準負担額減額認定証の申請について（低所得者該当の方のみ）　提出書類

保険医療機関に入院したときの窓口支払額の軽減

　高額療養費制度では、患者様が請求された医療費の全額を病院窓口で支払っていただき、後で法定自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。（償還払い）
入院の場合は経済的な負担が大きくなるため、事前に申請すると一医療機関ごとの入院費用の窓口支払額が法定自己負担限度額※までとなります。

※実際に病院窓口でお支払いされる際には、自己負担限度額のほかに食事の標準負担額、保険外（自費）分の負担額が加算されます。

【70歳未満の方　医療費の自己負担限度額（1か月あたり）】

　 低所得者（７０歳未満の方）
○ 市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者
○ 低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者
 

【70～74歳の方　医療費の自己負担限度額（1か月あたり）】

　 低所得者Ⅱ（７０歳以上の方）
○ 市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者
○ 低所得者Ⅱの適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者
 

　 低所得者Ⅰ（７０歳以上の方）
○ 被保険者及び被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者
○ 低所得者Ⅰの適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者

提出書類

・健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書　申請書様式・記入例はこちら

・住民税非課税証明書

（注意　医療機関にかかる方が扶養家族の場合でも被保険者の方が非課税でなければ、低所得者には該当しません。4月から7月診療分までは前年度の非課税証明書、8月から翌年3月診療分までは当年度の非課税証明書が必要になります。証明書の取り間違いにはご注意ください。）

 　低所得者に該当しない方は、こちらの関連ページをご覧ください

　限度額適用認定証の申請について（70歳未満の一般所得者、上位所得者の方）

入院時食事（生活）療養費にかかる標準負担額の減額

　入院した場合の食事については、食事にかかる費用のうち一部負担（食事療養標準負担額といいます。）をすることで、食事の提供を受けることができます。また、市区町村民税が非課税などの低所得者の場合は、食事療養標準負担額が減額されます。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」と被保険者証を併せて保険医療機関等窓口で提示することで、窓口での負担は減額された食事療養標準負担額までとなります。
　また、６５歳以上の方で、療養病床に入院する場合は、生活療養にかかる費用のうち一部負担（生活療養標準負担額といいます。）をすることで、食事や適切な療養環境の提供を受けることができます。また、市区町村民税が非課税などの低所得者の場合は、生活療養標準負担額が減額されます。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」と被保険者証を併せて保険医療機関等窓口で提示することで、窓口での負担は減額された生活療養標準負担額までとなります。
 

詳しくは関連ページをご覧ください。

被保険者が入院したときの食事代は（入院時食事療養費）

６５歳以上の方が療養病床に入院したときは（入院時生活療養費）

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