＜計算例＞　・本人支払額  10,000円
　　　　　　　・保険者が健康保険の基準で計算した額　9,800円
　　　　　　　　　9,800円　ー（9,800円×3割）＝　6,860円

　　　　　　　　療養費は　6,860円

　●保険診療を受けるのが困難なとき　の例 　
　　1. 事業主が資格取得届の手続き中で健康保険証が未交付のため、保険診療が受けられなかったとき
　　2. 療養のため、医師の指示により義手・義足・義眼・コルセットを装着したとき
　　3. ９歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを購入したとき
　　4. 生血液の輸血を受けたとき
　　5. 海外で診療をうけたとき　　など

　●やむを得ない事情　の例 　
　　　旅行中、すぐに手当を受けなければならない急病やけがとなったが、近くに保険医療機関がなか
　　ったので、やむを得ず保険医療機関となっていない病院で自費診察をしたとき　　など

立替払等

  健康保険証を提示
  せずに医療機関に
  かかったとき 
  など

■　医療機関等で発行された診療明細書
■　診療に要した費用額が記載された領収（明細）書の原本
 

【海外で診療を受けた場合】
 　申込につきましては申請書の他に下記の書類が必ず必要になります。

　 様式A、B、Cともに、各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ご
　 とに１枚ずつ証明をいただいてください。また、様式Aには邦訳を添え、翻
　 訳者の住所・氏名・連絡先を記載し、押印してください。

 　★下記のアンダーラインのある様式はクリックすることによりダウンロード
       できます。

　　■ 歯科診療以外の場合

　　　（１）様式A 医科 診療内容明細書  及び 翻訳(邦訳)  

　　　　　　社会保険用国際疾病分類表

　　　（２）様式B 領収明細書   

　　　（３）領収書（現地でお支払いいただいた領収書の原本）

　　■ 歯科診療の場合

　　   （１）様式C 歯科 診療内容明細書      

    　  （２）様式B 領収明細書   

　　　（３）領収書（現地でお支払いいただいた領収書の原本）

治療用装具


 

  コルセットや
  サポーター等の
  装具を装着した
  とき   など

■　医師の「意見および装具装着証明書」等
   ○　申請書裏面の「意見および装具装着証明書」に医師から記入・証明を受ける 
       か、別に医療機関等が発行した「医師の意見書（同意書・証明書）及び装具装
       着証明書」を添付
　○　弾性着衣等の場合は、申請書裏面の「弾性着衣等装着指示書」に医師から記
       入・証明を受けるか、別に医療機関等が発行した「弾性着衣等装着指示書」を
       添付
   ○　小児弱視等の治療用眼鏡等の場合は、医師の「眼鏡等作成指示書」を添付
■　装具や眼鏡等の名称、種類及びその内訳別の費用額が記載された領収書の原本
■　（小児弱視等の治療用眼鏡等の場合）
    「 眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力
　　等の検査結果の写し

生　血

   輸血のために生
   血を必要とした
   とき　など