仕事中や通勤途中に被ったケガは健康保険は使えません。

ポイント
◆仕事中・通勤途中のケガには健康保険は使えません。
◆労災保険への手続きを行ってください。
◆受診の際には、必ず負傷原因を伝え、労災保険扱いで受診してください。

 

　仕事中や通勤途中に被ったケガは、労災保険の給付対象となりますので、健康保険を使用することができません。（※このことは法律で定められています）

　つまり、仕事中や通勤途中に被ったケガの治療については、負傷された方自身（又は会社）が労災保険と健康保険のどちらを使用するか選択することはできず、必ず労災保険へ手続きを行っていただくことになります。

 　もし、誤って健康保険を使用した場合は、全国健康保険協会（以下「協会けんぽ」という。）が負担している医療費（7割）を協会けんぽへ返してから労災保険へ請求する手続き、又は、医療機関において労災保険に切替する手続きのいずれかを必ず行わなければなりません。特に前者の手続き（医療費の７割を協会けんぽに返してから労災保険へ請求する手続き）は、一時的に全額自費扱いとなるため、負傷された方自身にとって大きな負担になります。

　そのため、医療機関で受診される際には負傷した原因を詳しく伝え、最初から労災保険扱いで診療を受けていただくようご注意ください。

 

※健康保険法　第１条　目的
この法律は、労働者の業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

 

 

相談事例

例１． 労災保険を使用すると勤務先に迷惑がかかるから使いたくない。

労災保険か健康保険のどちらを使用するかは選択できません。

なお、「通勤災害」で労災保険を使用しても労災保険料は上がりませんし、その他にも勤務先に迷惑をかけることはありません。

「業務災害」の場合は一定の規模を満たした事業所のみメリット制が適用され労災保険料が増減します。（一定の規模は事業の種類によって異なります）

 

 

例２．損害保険会社から「健康保険を使用してください」と言われた。

交通事故などで損害保険会社に相談した際に、「健康保険を使用してください」と言われることがあります。

これは損害保険会社が今回のケガを「業務外のケガ」として判断しているためです。損害保険会社に相談される際には、必ず「業務上または通勤途中のケガ」である旨を伝えて健康保険を使用しないようにお気を付けください。

 

 

例３．パート・アルバイト勤務だから労災保険に加入していない。

労災保険における労働者とは、「職業の種類を問わず、事業に使用される者で、賃金を支払われる者」をいいます。

したがって、労働者であれば、アルバイトやパートタイマー等の雇用形態は関係ありません。業務災害又は通勤災害が発生したときに適用事業所に使用されていれば、権利が生じることになります。

また、一定期間以上継続して使用されていたかどうかは、関係ありません。

 

 

例４．軽いケガまたは自損事故だから健康保険を使用する。

ケガの程度、自損行為による交通事故、相手のいる交通事故などの違いで健康保険を使用できるかどうかは関係ありません。

「仕事中または通勤途中のケガ」であれば、軽いケガの治療などであっても健康保険を使用することはできません。

 

 

労災保険の認定と自賠責保険

　ケガの状況によっては仕事中になるのか、通勤途中になるのか、判断が難しい場合があります。労災保険に該当するかしないかを判断するのは、協会けんぽでも勤務先でも損害保険会社でもありません。勤務先を管轄する労働基準監督署が認定することとなります。そのため、「退勤途中に日用品を購入した後の事故」など労災保険に該当するかしないかの判断が難しい場合は労働基準監督署（全国の労働基準監督署の所在案内（厚生労働省ホームページ））にご相談ください。

　また、通勤途中に第三者と交通事故を起こしたときは、労災保険の他に相手の加入している自動車損害賠償責任保険（自賠責）を選ぶことができますので、労災保険と自賠責のどちらを使用するか勤務先の担当者や損害保険会社の担当者と相談のうえ手続きしてください。（健康保険は使用できません。）

 

 

健康保険料が高くなる？安くなる？

　健康保険の保険料については、平成21年9月から都道府県毎の保険料率に移行しました。これにより都道府県毎の医療費の違いが反映されるため、疾病の予防や医療費の適正などにより医療費が下がれば、保険料を下げることが可能となる仕組みです。

　このため仕事中や通勤途中に被ったケガについて、労災保険を使用せず健康保険を使用していると、健康保険が負担する医療費が増えてしまい、その結果として保険料が上がることにもつながりかねません。

　したがって、加入者の皆様お一人お一人の意識が大切となってまいりますが、協会けんぽ愛知支部といたしましても、加入者の皆様の健康を増進し、疾病の予防を推進していくとともに、医療費の適正化に努めてまいりますので、加入者・事業主の皆様のご理解、ご協力をよろしくお願いいたします。

 

 

負傷原因の照会について

全国健康保険協会では健康保険を使用してケガの治療をされた場合、

  • ご自身の不注意などでおケガをされたのか
  • 仕事中や通勤途中でおケガをされたのではないか
  • 第三者行為によるおケガではないか

を判断するために、加入者様へ負傷原因を文書で照会させていただくことがあります。大変お手数ですが、照会があった際には必ずご回答くださいますようお願い申し上げます。