概要

 　重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、１ヵ月の医療費の自己負担額の中で、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分を払い戻す（※１）制度として、高額療養費の制度があります。

　ただし、差額ベッド代等の保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費・入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。

（※1）払い戻す額につきましては、医療機関から提出されるレセプト（診療報酬明細書）により確認します。レセプトは受診者ごとに診療月単位で作成され、同一人物でも医科・歯科別、入院・通院別、旧総合病院では各診療科別となっております。

高額療養費該当可否早見表はこちら

自己負担限度額

1. 通常の場合
   

   被保険者の区分	自己負担限度額
   一般	80,100円+（総医療費（※2）-267,000円）×1％
   上位所得者（※3）	150,000円+（総医療費-500,000円）×1％
   低所得者（※4）	35,400円

   
    
2. 多数該当の場合
   　協会けんぽの被保険者とその被扶養者（※5）で、1年間（診療月を含めた直近12ヵ月）に4回目以上の支給となる場合、4回目からは自己負担限度額の基準が下がります。
   　例えば平成20年の3月・9月・11月分の医療費が高額療養費支給該当となった方が、平成21年の2月分の請求を行った場合はこれに該当します。
   

   被保険者の区分	自己負担限度額
   一般	44,400円
   上位所得者（※3）	83,400円
   低所得者（※4）	24,600円

   （※2）総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割負担した場合の金額）のことです。医療機関の発行する領収書で確認できます。
   （参考）総医療費＝診療報酬総点数（総保険点数）×10円
   （※3）上位所得者とは、診療を受けた月の標準報酬月額が530,000円以上の場合です。
   （※4）低所得者とは、市区町村民税の非課税者です。
   （※5）協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者のことです。
   　　　住民票上の同居・別居とは関係しません。
   
   
3. 世帯合算
   　同一月に協会けんぽの被保険者とその被扶養者（※5）で21,000円以上の自己負担額の診療が2件以上ある場合は、それぞれの診療の自己負担額を合算し、その額が上記1・2の基準を超えれば、世帯合算高額療養費として払い戻されます。

計算例

総医療費100万円　自己負担額30万円（3割負担：100万円×0.3）の一般被保険者の事例

1. 通常の場合
   自己負担限度額=80,100円+(1,000,000円-267,000円）×1％＝87,430円
   高額療養費支給額＝300,000円-87,430円=212,570円
    
2. 多数該当の場合
   自己負担限度額=44,400円
   高額療養費支給額=300,000円-44,400円=255,600円
    
3. 世帯合算の場合
   同じ月に、上記の医療費の他に、被扶養者の自己負担分医療費（3割負担）3万円の支払い（総医療費=3万円÷0.3＝10万円）があった場合の例
   • 通常の場合
     　総医療費＝100万円+10万円＝1,100,000円
     　自己負担限度額=80,100円+(1,100,000円-267,000円）×1％＝88,430円
     　高額療養費支給額=300,000円+30,000円-88,430円=241,570円
   • 多数該当の場合
     　自己負担限度額=44,400円
     　高額療養費支給額=300,000円+30,000円-44,400円=285,600円

請求方法

高額療養費支給申請書にご記入のうえ、健康保険証発行元を管轄する協会けんぽ都道府県支部にご提出ください。郵送によるお手続きも可能です。
なお、ご申請にあたり領収書の添付は必要ありません。

高額療養費支給申請書のダウンロード（申請書 記入例 ） 

70歳未満の入院時の窓口負担を軽減する制度

　平成19年4月より、入院に係る高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口負担を自己負担限度額までとすることが出来るようになりました。

1. 「健康保険限度額適用認定申請書」により、事前に協会けんぽ宛てに申請していただくと、協会けんぽより「健康保険限度額適用認定証」を交付いたします。
   • 健康保険限度額適用認定申請書のダウンロード（申請書 記入例 ）
   • 郵送でお手続きできます
      
2. 健康保険限度額適用認定証は、入院の際（長寿医療制度該当者を除く）に、健康保険証と一緒に保険医療機関の窓口へ提示してください。
   
3.  保険医療機関ごとに自己負担限度額までのお支払いが必要となります。
    
4. 多数該当・世帯合算に該当する場合は、「高額療養費支給申請書」にて申請をお願いします。
   ※ 健康保険限度額適用認定証では、多数該当の自己負担限度額が適用されない場合があるため、多数該当にもかかわらず窓口で通常の自己負担限度額までお支払された場合は、差額分の請求をする必要があります。（医療機関で多数該当を確認できるときは、多数該当の自己負担限度額で取り扱われる場合もあります。）
   　また、同一世帯で同一月に、限度額の適用を受けた診療以外に、21,000円以上の自己負担の診療がある場合、および限度額の適用を受けた診療が複数ある場合も同様です。
   　　
5. 次の場合には、健康保険限度額適用認定証を協会けんぽへ返却願います。
   1. 被保険者の資格がなくなった場合。（退職した場合等）
   2. 認定対象者である被扶養者が、被扶養者でなくなった場合。
   3. 認定対象者が長寿医療制度該当者となった場合。
   4. 健康保険限度額適用認定証の有効期限に達した場合。
      （※引き続き認定を希望される場合は、再度申請が必要となります。）