申請書&記入例
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任意継続の申請書
任意継続に関するQ&Aはこちら
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申請書の名称
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記入例・申請書
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1
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任意継続被保険者 資格取得申出書 | |
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2
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任意継続被保険者 資格喪失申出書 | |
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3
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任意継続被保険者 資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書 | |
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4
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任意継続被保険者 氏名・住所・性別・生年月日・電話番号 変更(訂正)届 | |
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5
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任意継続被保険者 被扶養者(異動)届 | |
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6
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任意継続被扶養者 変更(訂正)届 | |
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7
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口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | |
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8
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口座振替・自動払込辞退(取消)届 |
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9
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健康保険法第118条第1項該当・非該当届 | |
健康保険給付の申請書
健康保険の給付についてはこちら
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申請書の名称
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記入例・申請書
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1
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療養費支給申請書 | ||
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2
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高額療養費支給申請書 | ||
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3
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高額介護合算療養費支給申請書 兼自己負担額証明書交付申請書 |
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4
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限度額適用認定申請書 | ||
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5
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限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | ||
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6
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特定疾病療養受療証交付申請書 | ||
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7
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傷病手当金支給申請書 | ||
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8
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出産手当金支給申請書 | ||
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9
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出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 | ||
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10
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出産育児一時金支給申請書 | ||
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11
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健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書(出産育児一時金申請用) | ||
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12
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埋葬料(費)支給申請書 | ||
| 13 | 第三者行為による傷病届 | ||
被保険者証の再交付等の申請書
健康保険証を紛失したときのQ&Aはこちら
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申請書の名称
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記入例・申請書
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1
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被保険者証 再交付申請書 | |
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2
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高齢受給者証 再交付申請書 | |
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3
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健康保険被保険者証回収不能・滅失届 | |
健診に関する申請書
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申請書の名称
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記入例・申請書
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1
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生活習慣病予防健診申込書(ご本人) | |
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2
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特定保健指導等の健康相談申込書(ご本人) | |
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3
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特定健康診査受診券申請書(ご家族) | |
東日本大震災関連の申請書
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申請書の名称
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申請書
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1
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健康保険一部負担金等免除申請書 |
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2
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健康保険一部負担金等還付申請書 | |
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3
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健診・保健指導費用の還付申請書 | |
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健康保険関係用紙はこちら |
| こんなときはどうするの? よくあるご質問はこちら |
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すべての届書・申請書は郵送でお手続きできます |
協会けんぽで受付する各種申請書は、すべて郵送にてご提出いただけます。
各種申請は協会けんぽ窓口に直接お越しいただきお手続きすることもできますが、日によっては大変混雑し、お待ちいただくことがあります。また、協会けんぽ千葉支部には専用駐車場がございません。
郵送によるお手続きにご協力をお願いいたします。
郵送先
〒260-8645
千葉市中央区富士見2-20-1 日本生命千葉ビル9階
全国健康保険協会 千葉支部
登録日: 2009年11月12日 / 更新日: 2011年11月14日




