相手のある交通事故やけんかなどの治療で保険証をお使いいただく場合には、

　「第三者行為による傷病届」を提出していただきます。

　すぐに提出できない場合には、口頭や電話で報告していただき、後日できるだけ早めに

　「第三者行為による傷病届」を提出していただくことになります。

「第三者行為による傷病届」提出時のご注意

　「第三者行為による傷病届」を提出していただくことにより、当協会が負担した保険診療分や

　傷病手当金等の受給分について、当協会が自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）会社や加害者

　に対して損害賠償請求権を代位取得します。

　なお、業務中や通勤途上の事故については、健康保険証を使用して治療できませんので、

　医療機関等にお申し出願います。（労災保険や自賠責保険になります。）

提出していただく書類 　 ①   第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届 　 （記入例  ） 　 ②   事故発生状況報告書  　 （記入例  ） ③   負傷原因報告書   （記入例  ） ④　念書　※被保険者の記名押印になります   　【交通事故の場合】　念書   （記入例   ） 　【交通事故以外】　念書 （記入例  ） ⑤   同意書 ※受診者の記名押印になります （記入例  ） ⑥　損害賠償金納付確約書・念書…相手の方の記名押印になります   　【交通事故】損害賠償金納付確約書・念書   （記入例  ） 　【交通事故以外】確約書   （記入例  ） ⑦   交通事故証明書の原本・・・自動車安全運転センターで交付します ⑧   人身事故証明書入手不能理由書   （記入例  ） 　　※交通事故証明書が人身事故になっていない場合   ⑨   示談書・・・示談が済んでいる場合     　交通事故以外（けんかや犬咬等）の場合、⑦・⑧は不要です

　提出後のお願い

　上記の届を提出いただいた後で、次のような場合にはご連絡ねがいます。

　ア．転院（医療機関等の変更）したとき

　イ．同時に複数の医療機関等で健康保険証を使用し治療を受けるようになったとき

　ウ．治療が終了したとき

　エ．健康保険証を使用しなくなったとき

　オ．見舞金・治療費・慰謝料・保険金等を受領したとき

　【提出・お問合わせ】

　　　　全国健康保険協会　山形支部　レセプトグループ

　　　　　〒990-8587

　　　　　山形市幸町18-20　ＪＡ山形市本店ビル５階

　　　　　TEL　023（629）7231（レセプトグループ直通）