「第三者行為による傷病届」の提出について
交通事故やケンカなど、第三者の行為によって起こったケガや病気でも健康保険を使用して治療
を受けられますが、必ず届出が必要となります。
下記の申請様式にてご提出ください。
１ ﾍﾟｰｼﾞ 「交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届」（Ａ３様式）
２ 〃 「負傷原因報告書」（Ａ４様式）
３ 〃 「事故発生状況報告書」（Ａ４様式）
４ 〃 「念書」（Ａ４様式）
５ 〃 「同意書」（Ａ４様式）
※ 「交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届」について、Ａ４サイズで 提出することも可能ですが、記入欄が小さくなり確認しづらい箇所が出てきますので、出来まし たらＡ３サイズでの書類提出をよろしくお願いいたします。
申請書記載例
◎「交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届」 [86KB pdfファイル]
★ なお、業務上や通勤途上の災害によってケガや病気をした場合、労災保険の適用となり
ますので、健康保険を使用することはできません。
詳しくは、労働局または労働基準監督署へお問い合わせください。
登録日: 2009年8月27日 / 更新日: 2010年9月3日
