被保険者および被扶養者ごとに、同一医療機関（入院・外来・医科・歯科別）で、同一月内に支払った自己負担額が下記の自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受けることができます。

←　自己負担額（医療費の３～１割）　→

←――――――――――――――――　医療費　―――――――――――――――――――――→

◆自己負担限度額

こちらで70歳未満の方の「高額療養費簡易試算」ができます

◆同一世帯で同一月内の負担が重なったとき（世帯合算）

　次のような場合で、自己負担額を合算して限度額を超えた場合は、超えた分の払い戻しを受けることができます。

※この場合、世帯全体の自己負担額に対しては、70歳未満の方の自己負担限度額が適用されます。

◆介護保険の自己負担との1年間の合計が著しく高額になったとき（高額介護合算療養費）

　同一世帯における医療保険と介護保険の自己負担の1年間の合計額（毎年8月1日から翌年7月31日まで）が著しく高額になった場合に、自己負担限度額を超えた額が高額介護合算療養費として支給されます。（医療保険、介護保険の自己負担額の比率に応じて、現金で支給されます。）
　なお、申請は毎年7月31日時点で加入している医療保険者に行います。
 

◆特定疾病にかかっているとき

　次の特定疾病による療養中の方については、自己負担限度額が10,000円に軽減される特例措置があります。

• 人工透析を実施している慢性腎不全による療養中の方
  （ただし診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の方については20,000円）
• 血友病による療養中の方
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群による療養中の方

この取り扱いを受けるときには、医師の意見書等を添えて「特定疾病療養受療証交付申請書」を協会けんぽ東京支部に提出し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口にその受療証と健康保険証を提出してください。

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◆請求手続き

＜高額療養費＞
　高額療養費支給申請書に必要事項をご記入のうえ、協会けんぽ東京支部へお送りください。
　※高額療養費のお支払はレセプト（診療報酬明細書）の確認後になるため、診療月から3か月以上後になります。

＜高額介護合算療養費＞
　まず介護保険（市区町村）に申請して、介護分の自己負担額の証明書等の交付を受けたうえで、その証明書を高額介護合算療養費支給申請書に添えて協会けんぽにお送りください。

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