すべての書類は郵送で提出できます。申請書と添付書類を下記宛先まで郵送願います。

  

【宛先】

 

　　〒990-8587　

　　山形市幸町18-20　JA山形市本店ビル５階

　　全国健康保険協会　山形支部　行

 

 

 

　申請にあたってのご注意!

　　健康保険給付の申請をされる方は協会けんぽの加入者に限られます。

　　具体的には下の保険証をもっている方です。

　　※長寿医療制度に加入している方は該当しませんのでご注意ください。　

 

 

　

事　　　例

制度内容

備　　考

・退職後も健康保険を継続したい

・任意継続制度について

 

 ・よくあるご質問

 

・入院で高額の医療費がかかりそう

 

・高額の医療費を支払った

 

・装具（コルセットなど）を作った

 

・保険証が手元になく立替払いした

 

・仕事上以外の病気やけがで仕事を休んだ

 

・出産で仕事を休んだ

 

・本人（または家族）が出産した

　（※直接支払制度を利用した場合）　　　　　

 

・本人（または家族）が出産した

 （※直接支払制度を利用しなかった場合　）

 

・本人（または家族）が亡くなった

 

・高額な介護費用・医療費がかかった

・健康保険給付の種類と内容

 

 

     

 

 

・よくあるご質問

 

・医療費が高額で貸付を受けたい

　※出産費の貸付制度をご利用になる場合

　　には山形支部にお電話でご照会くだ

　　さい。こちらから用紙等を送付させて

　　いただきます。（平成21年10月以降は

　　本人との合意に基づき医療機関等が

　　出産費用の請求を行うため、原則

　　被保険者がまとまった費用を用意

　　する必要はなくなりました。）

 

・貸付制度の内容

 

 

 

【高額医療費貸付制度】

・高額療養費支給申請書 

・高額医療費貸付申込書  

・高額医療費借用書  

・医療費請求書  

・記入例

　高額医療費貸付 

　高額療養費支給申請書 

 

・よくあるご質問

・保険証を失くした（き損した）

 

 

 ・よくあるご質問

 

・健診を受けたい

・健診のご案内

 

・申込方法（本人／家族）

 

・山形県の健診実施機関一覧表

 　 　　　　　　　　(本人／家族)

 

・個人負担（上限）額早見表

　 　　　　　　（本人／家族） 

・よくあるご質問

・よくあるご質問（任意継続の場合）

 

 　

・交通事故時などの届け出について

 　

ライン　

 

   

　　　　　医療費が高額で貸付を受けたい　

　　

 

　　　　　　　　　　　　　　　※支給要件など、詳しくは「よくあるご質問」をご覧ください

①「高額療養費支給申請書 」、「貸付申込書  」、「貸付金借用書 」を

　記入例 を参考に記入し、提出する

Check!

□ 保険証の記号番号・氏名・住所・生年月日・診療月・療養を受けた方の氏名・病院等欄など被保険者

　 記入欄に記入漏れがない。

□ 外傷性の傷病の場合、負傷原因記入欄に詳しく状況等を記入している。

※正確な貸付金額を計算し、記入できる方は、以下②・③を省略することができます。

②【協会けんぽで審査】

※貸付金額を計算し、必要箇所に記入いただけるよう返送します
③必要な記入部分に計算された貸付金額を記入し、また協会けんぽに返送する

④審査の結果、貸付が決定されますと、高額療養費として支給が見込まれる金額の8割が

　申込書に記入された口座に振込となります。

　申込書に記入された住所あてに振込通知を送付します。

⑤協会けんぽに診療報酬明細書が届いた時点（※）で、高額療養費の審査が始まります。

　審査後、支給が決定されますと、支給額から貸付金額を精算し、残りの金額が申請書に

　記載された口座に振込されます。

　申請書に記載された住所あてに振込通知を送付します。

 

　※診療を受けた月から約4ヶ月程度かかります。

　（診療報酬明細書の遅延・返戻などにより4ヶ月以上かかる場合もあります。）