任意継続被保険者資格取得・喪失証明願について

 

 任意継続被保険者であった方又は被扶養者であった方が、国民健康保険への手続き等のため、資格を喪失した年月日又は被扶養者を解除された年月日に関する証明を必要とする際は、「健康保険任意継続被保険者資格取得・喪失証明願」をご提出ください。後日、証明書を送付いたします。

 

 

健康保険任意継続被保険者資格取得・喪失証明願 用紙  

 

記入例