健康保険給付のご案内
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こんなときどうするの？
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病気やケガをしたときの給付 |
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療養費 (立替払・ 治療用装具 等） |
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高額療養費 |
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限度額適用認定 限度額適用・標準負担額減額認定 |
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 長期高額疾病で療養中のとき(慢性腎不全による人工透析治療 等) |
特定疾病 |
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傷病手当金 |
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出産に関する給付 |
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出産育児一時金 |
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出産手当金 |
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死亡に関する給付 |
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埋葬料（費） |
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退職したあとの給付 |
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※傷病手当金・出産手当金・出産育児一時金 ・埋葬料（費） |
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申請期限－2年間 ※健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。
| （お問い合わせ先） |
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全国健康保険協会愛媛支部 業務部業務グループ ＴＥＬ:０８９－９４７－２１０９ |
保険証を使わず全額支払ったとき、治療用装具・眼鏡を作成したとき 等
健康保険では、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける『現物給付』が原則となっていますが、やむを得ない事情で、保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別な場合には、その費用について、療養費が支給されます。
Ａ 療養費が受けられるときは？
- 保険診療を受けるのが困難なとき
〈例えば〉- 資格取得届の手続き中で被保険者証をまだ受け取っていないため、保険診療が受けられなかったとき (立替払)
- 感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき
- 療養のため、医師の指示により義手・義足・義眼・コルセットを装着したとき (治療用装具)
- 生血液の輸血を受けたとき
- 柔道整復師等から施術を受けたとき
- やむを得ない事情のため保険診療が受けられない医療機関で診察や手当を受けたとき
〈例えば〉
旅行中、すぐに手当を受けなければならない急病やけがとなったが、近くに保険医療機関がなかったので、やむを得ず保険医療機関となっていない病院で自費診察をしたときなどがこれにあたります。この場合、やむを得ない理由が認められなければ、療養費は支給されません。
Ｂ 療養費の額
保険者が健康保険の基準で計算した額（実際に支払った額を超える場合は、実際に支払った金額）から、その額に一部負担割合を乗じた額を差し引いた額が療養費として支給されます。
被扶養者の病気やけがに対しては、家族療養費が支給されます。その給付の範囲・受給方法・受給期間などは、すべて被保険者に対する療養の給付と同様です。
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医療費が高額になったとき 
詳細
重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて被保険者毎に算出されます。
同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます（世帯合算）。同一人が同一月内に２つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。
（７０～７４歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。）
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なお、同一世帯で１年間（直近１２か月）に３回以上高額療養費の支給を受けている場合は、４回目からは自己負担限度額が変わります（多数該当）。
☆高額療養費の簡易計算は右のツールからどうぞ。
高額療養費には貸付の制度があります（ 詳細は こちら ）。
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入院するとき 詳細
〈高額療養費の現物給付化〉
平成１９年４月より、70歳未満の方の入院に係る高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。この制度を利用するには、事前に全国健康保険協会の各都道府県支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出してください。
※低所得者の方は、併せて、食事の負担額の軽減が受けられます。「限度額適用・標準負担額減額認定証」
（被保険者本人について市町村民税が非課税の方、標準負担額の減額が受けられることにより生活保護の規定による要保護にならない方）
１食につき ２６０円 １食につき ２１０円 低所得の方で過去１年間の入院 日数が９０日を超えている場合
一般の方
低所得の方
１食につき １６０円
長期高額疾病で療養中のとき(慢性腎不全による人工透析治療 等) 特定疾病
〈長期高額疾病についての負担軽減〉
人工透析を実施している慢性腎不全の患者については、自己負担の限度額は 10,000 円となっており、それを超える額は現物給付されるので、医療機関の窓口での 負担は最大でも10,000 円で済みます。 ただし、診療のある月の標準報酬月額が５３万円以上である７０歳未満の被保険者またはその被扶養者については、自己負担限度額は20,000 円となります。この他、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。
なお、人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて全国健康保険協会の都道府県支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口にその受療証と被保険者証を提出してください。
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療養のため仕事を休んだとき
傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
なお、任意継続被保険者の方は、傷病手当金は支給されません。
（健康保険法第１０４条による継続給付の要件を満たしている者は除く。）
Ａ 傷病手当金が受けられるとき
傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して３日間あったうえで、４日目以降、休んだ日に対して支給されます。 ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い給料支払を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。
Ｂ 支給される金額
支給額は、病気やけがで休んだ期間、一日につき、標準報酬日額の３分の２に相当する額です。なお、働くことができない期間について、ア、イ、ウに該当する場合は、傷病手当金の支給額が調整されることとなります。
ア 事業主から報酬の支給を受けた場合
イ 同一の傷病により障害厚生年金を受けている場合 （併せて障害基礎年金を受けているときは、その合算額）
ウ 退職後、老齢厚生年金や老齢基礎年金又は退職共済年金などを受けている場合
（複数の老齢給付を受けるときは、その合算額）
- ア～ウの支給日額が、傷病手当金の日額より多いときは、傷病手当金の支給はありません。
- ア～ウの支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給することとなります。
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出産した(する)とき
被保険者が出産をしたときは、出産育児一時金が支給されます。
被扶養者が出産したときは、被保険者に家族出産育児一時金が支給されます。
直接支払制度・受取代理制度を利用すると、出産にかかる費用を事前にご用意いただく必要がなくなります。
（支給金額）
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（産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合） |
（それ以外の場合） |
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１児ごとに ４２万円 |
１児ごとに ３９万円 |
※ 多胎児を出産したときは、胎児数分だけ支給されます。（例：双生児の場合・・・出産育児一時金は２人分）
（支給方法）
◆ 直接支払制度
協会けんぽから支給される出産育児一時金を医療機関等における出産費用に充てることができるよう、出産育児一時金を
協会けんぽから医療機関等に対して直接支払う制度です。
Ａ．出産にかかった費用が出産育児一時金の支給額の範囲内であった場合・・・その差額分を出産後、協会けんぽに請
求することで差額分を支給
➔ 直接支払制度の差額請求書はこちらのページから
『【9】健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書』を選択してダウンロード
Ｂ．出産にかかった費用が出産育児一時金の支給額を超える場合・・・その超えた額を医療機関等に支払う
※ 医療機関側の事情により、直接支払制度をご利用いただけない場合があります。詳しくは、出産を予定されている医療機
関等へお尋ねください。
◆ 受取代理（事前申請）制度
平成23年4月1日以降に出産される予定の加入者の方で、出産予定日まで2ヵ月以内の方にご利用いただけます。
本来、被保険者が受け取るべき出産育児一時金を医療機関等が被保険者に代わって受け取る制度です。
➔ ［受取取代理用申請書］
※ 受取代理制度を利用できる医療機関等は、厚生労働省へ届出を行った一部の医療機関等に限られます。詳しくは、出産を
予定されている医療機関等へお尋ねください。
◆ 上記制度の利用を望まれない方
協会けんぽに対して、被保険者ご自身で出産育児一時金を請求することが可能です。その場合は、出産にかかった費用を
医療機関等へ退院までにお支払いいただく必要があります。
➔ 制度を利用しない場合の申請書はこちらのページから
『【10】「健康保険出産育児一時金支給申請書』を選択してダウンロード
◆ 出産育児一時金には貸付の制度があります。詳しくはこちらへ。
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出産のため仕事を休んだとき
被保険者が出産のため会社を休み、事業主から報酬が受けられないときは、出産手当金が支給されます。
これは、被保険者や家族の生活を保障し、安心して出産前後の休養ができるようにするために設けられている制度です。
なお、任意継続被保険者の方は、出産手当金は支給されません。
（健康保険法第１０４条による継続給付の要件を満たしている者は除く。）
- 出産手当金が受けられる期間
出産手当金は、出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日目までの範囲内で会社を休んだ期間について支給されます。ただし、休んだ期間にかかる分として、出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。 - 出産が予定よりおくれた場合
予定日よりおくれて出産した場合は、支給期間が出産予定日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日後56日の範囲内となっていますので、実際に出産した日までの期間も支給されることになります。たとえば、実際の出産が予定より7日おくれたという場合は、その7日分についても出産手当金が支給されます。 [下図参照]
- 支給される金額
出産手当金は、1日につき標準報酬日額の３分の２に相当する額が支給されます。
会社を休んだ期間について、事業主から報酬を受けられる場合は、その報酬の額を控除した額が出産手当金として支給されます。
死亡したとき
被保険者が亡くなったときは、埋葬を行う人に埋葬料または埋葬費が支給されます。
Ａ 埋葬料
被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族（被保険者に生計を維持されていた人であれば、被扶養者でなくてもかまいません。）に５万円の埋葬料が支給されます。
Ｂ 埋葬費
死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
被扶養者が死亡した場合、その埋葬の費用の一部として被保険者に家族埋葬料が支給されます（死産児については支給されません）。家族埋葬料の額は５万円となっています。
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退職したとき (継続または一定期間の給付)
健康保険の保険給付は、被保険者に対して行われるのを原則としていますが、退職などにより被保険者でなくなった（資格喪失）後においても、一定の条件のもとに保険給付が行われます。
１）保険給付を受けている人が資格を喪失した場合（継続給付）
資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人は、資格を喪失した際に現に受けていた傷病手当金及び出産手当金を引き続き受けることができます。
傷病手当金は1年6か月間、出産手当金は出産前後合わせて原則98日間の範囲内で、支給を受けることができることになっていますが、この期間から被保険者である間にすでに支給を受けた残りの期間について受けることができます。
２）資格を喪失した後に保険給付を受ける事由が生じた場合
これには、死亡に関する給付と出産育児一時金の給付の2種類があります。
Ａ 死亡に関する給付
次の場合は、埋葬料か埋葬費が支給されます。
- 1）に該当する人が死亡したとき
- 1）に該当する人が継続給付を受けなくなってから3か月以内に死亡したとき
- 被保険者が資格を喪失して3か月以内に死亡したとき
Ｂ 出産に関する給付
資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人が、資格喪失日から、6か月以内に出産をしたときは、被保険者として受けられる出産育児一時金が支給されます。
協会けんぽで出産育児一時金の医療機関への直接支払制度をご利用になる場合は、｢資格喪失等を証明する書類｣を医療機関等へ提出する必要があります。
当協会にて発行いたしますので、｢健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書｣を提出してください。
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