限度額適用認定証（滋賀支部）
限度額適用認定証とは？
入院時の自己負担額が限度額までの支払いで済みます
- 70歳未満の加入者の方が入院したときに、限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示すると、入院時の１か月（１日から月末まで）の窓口負担が下記の自己負担限度額までに軽減されます。
- 限度額適用認定証を利用した入院分について、基本的には高額療養費の申請は不要です。
※ただし、月の途中で転院した場合など、高額療養費の申請が必要となるケースがあります。
平成24年4月1日から「外来受診」でも限度額適用認定証が使用できるようになります。
限度額適用認定証を利用する場合の流れ
1か月間の自己負担限度額は？
限度額適用認定証には被保険者の所得区分に応じた自己負担限度額の適用区分をアルファベットで表示しています。
食事代や保険診療外のもの（保険診療外の治療費、個室料、文書料など）は別途、費用がかかります。
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被保険者の 所得区分 |
適用 区分 |
自己負担限度額 (3ヵ月目まで) |
多数該当（※2）の （４ヵ月目以降） |
| 上位所得者 (標準報酬月額53万円以上) |
A | 150,000 円＋ (総医療費※1－500,000)×1％ |
83,400 円 |
| 一般 | B | 80,100 円＋ (総医療費※1－267,000)×1％ |
44,400 円 |
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低所得者 （住民税が非課税等） |
C | 35,400円 | 24,600 円 |
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※1
※2
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「総医療費」とは保険診療にかかる医療費の総額（１０割）です。
療養を受けた月以前１年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合は、４ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。 |
申請方法は？
所得区分が一般または上位所得者に該当する方はこちら
「限度額適用認定申請書」に入院される方の健康保険証のコピーを添付してご提出ください。
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| リーフレットはこちら | |
「限度額適用認定証」に関するリーフレットを作成しました。
リーフレットの裏面に「限度額適用認定申請書」とその記入例が付いていますので、ご利用ください。
所得区分が低所得者に該当する方はこちら（被保険者の方の住民税が非課税等の場合）
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」と被保険者の住民税非課税証明書をご提出ください。
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「限度額適用・標準負担額認定申請書」ダウンロードはこちら |
●被保険者の住民税非課税証明書
4月から7月に入院 ⇒ 前年度分を添付
8月から3月に入院 ⇒ 当年度分を添付 下の表を参考にしてください。
| 入院月 | 添付する非課税証明書の年度 | 入院月 | 添付する非課税証明書の年度 |
| 平成23年4月 | 平成22年度(21年1月～12月の所得) | 平成23年10月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) |
| 平成23年5月 | 平成22年度(21年1月～12月の所得) | 平成23年11月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) |
| 平成23年6月 | 平成22年度(21年1月～12月の所得) | 平成23年12月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) |
| 平成23年7月 | 平成22年度(21年1月～12月の所得) | 平成24年1月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) |
| 平成23年8月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) | 平成24年2月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) |
| 平成23年9月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) | 平成24年3月 | 平成23年度(22年1月～12月の所得) |
| ※ | さらに申請を行った月以前の12か月以内で、住民税が課税されていない期間中の入院期間が90日以上ある場合は、「領収書の写し」も添付してください。 |
限度額適用認定証に関するご注意！
有効期限は？
●限度額適用認定証の場合
「申請書を受付した月の１日」から「退院予定月の月末」までです。（最長で１年間）
●限度額適用・標準負担額減額認定証の場合（所得区分が低所得者に該当する方）
「申請書を受付した月の１日」から最大で「初めて到来する７月末日」までです。
8月以降も引き続き、限度額適用・標準負担額減額認定証が必要な場合、お手数ですが、再度「限度額適用・標準負担額認定申請書と当年度の非課税証明書」をご提出ください。
70～74歳の加入者の方が入院するときは？
「高齢受給者証」を提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
ただし、被保険者の住民税が非課税の場合、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出いただく必要があります。
限度額適用認定証を提示できず、入院の負担額を全額支払ったときは？
「高額療養費」の申請をしていただくと、自己負担限度額を超えた分が支給されます。
入院した月に、通院で受診した分があるときは？
70歳未満の方については、受診者別に、医療機関別（医科・歯科別）の１か月（１日から月末まで）で自己負担額が21,000円以上の通院分があった場合には、「高額療養費」の申請をしていただくと、自己負担限度額を超えた分が支給されます。
次の場合も、「高額療養費」の申請が必要となる場合があります。詳しくはご連絡ください。
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●同月内に転院し、２カ所以上の医療機関で入院した場合 ●直近１年以内に３回以上高額療養費の支給を受けている方で、 |
限度額適用認定証の返却について
次の①～④の場合に達したときは、限度額適用認定証を協会けんぽ滋賀支部まで返却してください。
①有効期限に達したとき
（引き続き認定を希望される場合は、再度手続きが必要です。）
②資格を喪失されたとき
（退職されたとき、任意継続の資格を喪失したとき、扶養家族でなくなったとき）
③認定対象者の方が70歳になったとき
④標準報酬月額の変更により、自己負担限度額が変わったとき
| 限度額適用認定証についてのお問い合わせ先 |
| 全国健康保険協会滋賀支部 業務グループ ＴＥＬ（０７７）５２２－１１０４ |
| 申請書・届出書のご提出先 |
 〒５２０－８５１３ 大津市梅林１－３－１０ 滋賀ビル 全国健康保険協会 滋賀支部 宛 |
