• 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書

※被扶養者がいる場合、「健康保険被扶養者届【資格取得時】」欄に必要事項をご記入ください。なお、被保険者との生計維持、及び同一世帯に関する証明として、別途必要な書類をご用意いただく場合があります。　

　　詳しくは、管轄の全国健康保険協会の都道府県支部にお問い合わせください。