事業計画

 

  

平成21年度

全国健康保険協会

事業計画及び予算

 

 

  

対象期間：平成21年4月1日～平成22年3月31日

 

 

ろご協会けんぽ

 


 

 

  

Ⅰ．事業運営の基本方針

  

【理念】

○協会は、保険者として健康保険事業を行い、加入者の健康増進を図るとともに、良質かつ効率的な医療が享受できるようにし、もって加入者及び事業主の利益の実現を図ることを基本使命としている。

 

○協会としては、こうした使命を踏まえ、民間の利点やノウハウを積極的にとり入れ、保険者機能を十分に発揮し、次の事項を基本コンセプトとして運営していくものとする。

 

　　・加入者及び事業主の意見に基づく自主自律の運営

　　・加入者及び事業主の信頼が得られる公正で効率的な運営

　　・加入者及び事業主への質の高いサービスの提供

　　・被用者保険の受け皿としての健全な財政運営

 

　【平成21年度の事業運営の基本方針】

○平成21年度においては、都道府県単位保険料率への移行に向けて、加入者・事業主の方々の理解と納得が得られるよう、周知広報を適切に行っていくとともに、医療制度改革の趣旨を踏まえ、都道府県単位で、保健事業の推進など、地域に密着した保険運営を進めていくものとする。

 

○特に、都道府県単位保険料率の移行に伴う激変緩和措置の期間が平成25年9月までであることも踏まえ、平成21年度から概ね２～3年程度を保険者機能の強化のための集中的な取組期間と位置づけ、加入者の疾病の予防や健康増進、医療の質の向上、医療費の適正化のための取組みを総合的に推進するものとする。

 

○こうした観点から、まず、「保険者機能強化アクションプラン」を確実に実施していくとともに、調査研究の成果等を踏まえ、さらにプランの充実を図り、実施に移していくものとする。

 

○あわせて、都道府県支部間の医療費の地域差の状況に鑑み、その差の縮小に向けて、医療費の低い支部等に関する情報を収集し、他の支部において参考にできるものは積極的に取り入れることができるよう、必要な支援を行っていくものとする。

 

○また、協会の組織面においても、実績や能力本位など民間にふさわしい人事制度や組織基盤を定着させていくとともに、協会のミッションの徹底や、人材育成等を通じて、職員の意識改革を進め、新たな組織文化・風土を形成していくものとする。

 

○協会の運営については、情報発信を強化し、スピード感をもって実行に移していくとともに、指標（数値）化を行い、定期的に公表を行うものとし、運営委員会及び評議会を基軸として、加入者及び事業主の意見に基づき、ＰＤＣＡサイクルを適切に機能させていくものとする。

 

  

Ⅱ．重点事項


 １．保険運営の企画

 

（１）都道府県単位保険料率への円滑な移行

・都道府県単位保険料率への円滑な移行に向けて、加入者・事業主の方々への周知広報など、必要な準備を進める。

 

（２）保険者機能の発揮による総合的な取組みの推進

・地域の医療費や健診データを分析するとともに、地域の実情を踏まえ、加入者の疾病の予防や健康増進、医療の質の確保、医療費適正化のため、以下のような取組みを総合的に推進していくものとする。

○医療に関する情報提供

○関係方面への積極的な発信

○保健事業の効果的な推進

○ジェネリック医薬品（後発医薬品）の使用促進

○効果的なレセプト点検の推進　等

 

・医療費の低い支部等に関する情報を収集し、他の支部において参考にできるものは積極的に取り入れることができるよう、本部と支部でパイロット事業を実施するなど、必要な支援を行っていくものとする。

 

（３）ジェネリック医薬品（後発医薬品）の使用促進

・ジェネリック医薬品（後発医薬品）については、その名称を普及させるとともに、加入者が安心して使用できるよう、加入者の視点から広報の推進を図る。また、後発品の使用に関する患者の意思表示を容易にする、いわゆる「お願いカード」の配布を行う。さらに、生活習慣病に重点を置き、ジェネリック医薬品に切り替えた場合の自己負担額の削減効果等を通知するサービスについて、順次、実施する。あわせて、ジェネリック医薬品の在庫の確保など、使用促進のための環境整備を関係方面に働きかけていく。

 

（４）関係方面への積極的な発信

・保険者間の連携のもと、医療費や健診データの分析結果を活かし、中央社会保険医療協議会をはじめ関係方面に対して、加入者・事業主の立場に立った保険者としての意見を積極的に発信していく。　

 

（５）調査研究の推進等

・有識者の参画のもとに、重点分野を定め、保険者機能の強化に資する戦略的な調査研究を推進し、具体的な取組みに活かしていく。

　医療費等に関するデータベースの充実を図るとともに、加入者に対して、レセプト情報等に関してさらに詳細な情報が提供できるよう、先進的な取組み事例も踏まえ、平成22年度からの実用化を視野に、検討を進める。

 

（６）加入者に響く広報の推進　

・加入者に対する情報提供や広報については、ホームページのほか、支部毎に定期的なお知らせを実施するとともに、携帯サイトを活用し、加入者の視点から積極的な情報提供を行う。さらに、モニター制度を実施し、これらの方々の意見を踏まえ、創意工夫を活かし、わかりやすく、加入者に響く広報を実施していく。

 

（７）安定的な財政運営の確保

・健康保険財政については、財政運営の状況を日次・月次で適切に把握・検証し、被用者保険の受け皿として安定的な財政運営を確保する。

　各支部の自主性が発揮され、地域の医療費の適正化のための取組などのインセンティブが適切に働くような都道府県単位の財政運営を行う。

 

  

２．健康保険給付等

  

(１)サービス向上のための取組

・加入者等の意見や苦情、現場の意見や発想を活かして、地域の実情を踏まえた、各支部の創意工夫を活かしたサービスの改善や向上の取組みを推進する。あわせて、モニター制度やお客様満足度調査を実施し、加入者等の意見やニーズを適切に把握し、サービスの改善等に反映させる。

 

・健康保険給付については、申請の受付けから給付金の振込みまでの期間をサービススタンダードとして定め、その順守状況を適切に管理し、着実に実施する。

 

・教育研修の実施等を通じて、加入者本位の理念について職員への一層の徹底を図るとともに、お客様に対する接遇の向上を図るなど、お客様の満足度を高める。

 

・健康保険事業に関する広報、相談、各種事業の推進、モニター等、事業に協力していただく加入者を、社会保険委員の協力や公募により、健康保険委員（健康保険サポーター）として、順次、委嘱を進める。

 

・申請書等の様式や記載要領、パンフレット等については、加入者等の立場からみてわかりやすく改善するとともに、手続きの簡素化を進める。

 

・各種広報や健康保険委員による相談対応、申請書類の配備場所の拡大、わかりやすい記載要領の作成等を通じて、郵送による申請や電子申請の促進のための環境整備を進める。

 

・インターネットを活用した医療費の情報提供サービスや、任意継続被保険者保険料の口座振替の利用の促進を図る。

 

（２）窓口サービスの展開

・各種申請等の受付や相談等の窓口サービスについては、地域の実情を踏まえ、創意工夫を活かして、社会保険事務所等への職員の巡回や外部委託を適切に組み合わせ、効率的かつ効果的にサービスを提供する。

 

（３）健康保険証の一括切替え等

・健康保険証については、一括切替えを円滑かつ確実に実施するとともに、検認を実施する。また、健康保険証については、社会保険庁との連携のもとに、早期の発行に努める。

　

（４）レセプト点検の効果的な推進

・システムによるレセプト抽出機能の活用や、点検情報の共有化、研修の教育充実を通じて、点検技術の全国的な底上げを図り、効果的なレセプト点検を推進する。

 

・平成23年4月からのレセプトの原則オンライン化を見据えた点検体制の検討を進める。

 

３．保健事業

 

（１）保健事業の総合的かつ効果的な推進

・保健事業については、加入者の疾病の予防や健康の増進を目指し、関係者間で密接に連携を図りつつ、地域の実情を踏まえて、保健事業に関する全体像（グランドデザイン）を描きながら、健診及び保健指導を中核として、その他の保健事業を適切に組み合わせ、保健事業の総合的かつ効果的な推進を図るものとする。

 

・保健事業の効果的な推進を図るため、本部と支部の共同で、パイロット事業を実施し、例えば、健康保険委員を通じた意識啓発や健診受診率の向上などの取組み等を試行し、これらの成果を広めていくものとする。

 

（２）特定健康診査及び特定保健指導の推進

・特定健康診査及び特定保健指導については、適切な広報等を通じて、被扶養者への定着を進めるなど、健診受診率や保健指導の実施率の向上を図る。

 

・事業主健診についても、実施状況を把握し、事業所に対する意識啓発等を通じて、その実施を促していくものとする。

 

・保健指導については、生活習慣病のリスクに応じた行動変容の状況や予防の効果を把握、評価、検証し、効果的な保健指導を進める。また、保健指導や生活習慣の改善が継続されるよう、事業の実施方法を工夫するものとする。

 

（３）各種事業の展開

 ・保険者協議会や地域・職域連携推進協議会等の場を通じて自治体や他の保険者との連携を推進し、健康づくりや生活習慣改善に関する教育や相談、普及啓発など、地域の実情に応じて、創意工夫を活かし、保健事業を推進する。

 

・国の施策との連携のもと、肝炎やエイズに対する正しい理解や予防のための普及啓発を推進する。

 

４．組織運営及び業務改革

 

（１）組織や人事制度の基盤づくり

 

◇組織基盤の定着

・本部と支部の適切な支援・協力関係の構築、本部と支部を通じた内部統制（ガバナンス）の確保など、組織基盤の定着を図る。

 

◇実績や能力本位の人事制度の定着

・協会のミッションや目標を踏まえ、個々の職員の役割や目標を明確化し、目標管理制度や人事評価制度を適切に実施する。

 

◇新たな組織風土・文化の形成

・協会のミッションや目標の徹底、職場におけるコミュニケーションの強化、人材育成、働きがいを実感できる職場づくり等を行うとともに、仕事を通じて職員の意識改革を進め、加入者本位や、主体性と実行性の重視など、新たな組織風土・文化の形成を図る。

 

◇コンプライアンス・個人情報保護等の徹底

・法令等規律の遵守（コンプライアンス）については、内部・外部の通報制度を実施するとともに、研修等を通じて、その遵守を徹底する。また、個人情報保護やセキュリティについては、各種規程の順守やアクセス権限、パスワードの適切な管理等を常時点検し、徹底する。

 

◇リスク管理

・リスク管理については、適切な運営を脅かす様々なリスクの点検や分析、リスク管理能力の向上のための研修の実施、平時からの訓練やリスク管理委員会の開催など、リスク管理体制を整備する。

　

（２）人材育成の推進

・マネジメント、企画、サービス向上、コンプライアンス・個人情報保護、レセプト点検、保健事業等の重点的な分野を定め、研修等を通じて人材育成を推進する。

 

（３）業務改革の推進

・業務プロセスに関する調査や分析を行い、業務処理状況に関する可視化を図り、現場の創意工夫や発想を活かして改善していく取組み等を通じて、業務の効率化や標準化、業務品質の向上を推進する。

 

・入力業務等の定型的な業務や繁忙期の業務については、アウトソーシングを一層推進するとともに、業務プロセスや職員の配置等の不断の点検等を通じて、職員のコア業務や企画的業務への重点化を進める。

 

・ＩＴガバナンスのもと、レセプトのオンライン化などの医療のＩＴ化に適切に対応するとともに、業務処理の状況等を点検し、システムの改善を推進する。

 

（４）経費の節減の推進

・職員のコスト意識を高め、競争入札や全国一括入札、適切な在庫管理等により、経費の節減に努める。

 

・調達や執行については、調達審査委員会のもと、これらを適切に管理するとともに、ホームページにより調達結果等を公表することにより、透明性の確保に努める。

 

協会の運営に関する各種指標(数値)について

【目標指標】

サービス関係指標
サービススタンダードの遵守 健康保険給付の受付から振込までの日数の目標(10営業日)の達成率 100%
健康保険給付の受付から振込までの日数 平成21年3月時より減少
健康保険証の交付 資格情報の取得から健康保険証送付までの平均日数 ２日以内
お客様満足度 窓口での待ち時間の満足度 平成20年度調査より改善
職員の応接態度に対する満足度 平成20年度調査より改善
施設の利用の満足度 平成20年度調査より改善
訪問目的の達成度 平成20年度調査より改善
窓口サービス全体としての満足度 平成20年度調査より改善
保健事業関係指標
健診の実施 特定健康診査実施率 被保険者42.5%､被扶養者47.5%
事業主健診の実施 事業主健診のデータの取込率 20%
保健指導の実施 特定保健指導実施率 被保険者32.7%､被扶養者26.2%
保健指導の効果 メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率 (平成24年度) 10%
生活習慣病予防健診検査項目別指導区分の改善状況 20年度の状況より改善
生活習慣病（問診票区分）の改善度 20年度の状況より改善
医療費適正化関係指標
レセプト点検効果額 被保険者１人当たり資格点検効果額 20年度実績を上回る
被保険者１人当たり内容点検効果額 20年度実績を上回る
被保険者１人当たり外傷点検効果額 20年度実績を上回る
後発医薬品の使用促進 後発医薬品使用額 後発医薬品の使用の実績を従前より増加

 

【検証指標】

各種サービスの利用状況 インターネットによる医療費通知の利用割合
任意継続被保険者の口座振替利用率
事務処理誤りの防止 「事務処理誤り」発生件数
お客様の苦情・意見 苦情・意見の受付件数とその内容
ホームページの利用 ホームページへのアクセス件数
申請・届出の郵送化 申請･届出の郵送化率
業務の効率化・経費の削減 ・健康保険給付担当職員の１人当たり給付業務処理件数
・随意契約の割合（件数）、内訳
・コピー用紙等の消耗品の使用状況　
※上記のほか、決算を踏まえ、本部・支部毎の管理・業務コストの試算を検討

 (注)

検証指標については、目標の設定が馴染まない又は平成21年度において具体的な数値目標の設定が困難であるが、運営状況を数値により検証、確認することが必要と考えられる指標をまとめたものであり、運営状況を踏まえて、今後、適宜、追加

 

Ⅲ．事業体系

 

事項

内容

保険運営の企画

 

運営委員会・評議会の運営

○本部に運営委員会、各都道府県支部に評議会を設置し、その運営を行う。

保険料率の設定

○全国一律の保険料率（8．2％）から平成21年9月に都道府県単位保険料率に移行することとし、そのための準備を進める。

財政運営

○健康保険の財政運営を行う。

運営の企画

 

○加入者の疾病の予防や健康増進、医療の質の確保、医療費適正化や業務改革、サービス向上等に関する企画を行い、保険者機能の発揮による取組みの統合的な推進を図る。

調査分析・統計

○医療費等に関する調査分析を行うとともに、統計を作成する。

広報・情報発信等

○広報、関係方面への情報発信や情報提供を行う。

健康保険給付等

健康保険被保険者

証の交付

○健康保険証の交付や検認等を行う（平成21年６月以降、順次新たな健康保険証への切替えを行う）。

・被保険者数：20,152千人、被扶養者数：15,396千人

保険給付

○健康保険の給付を行う。

・現物給付（保険医療機関等に対しては社会保険診療報酬支払基金を通じて医療費の支払いを行う。審査支払手数料は114円20銭（うち電子媒体請求分は110円20銭、オンライン請求分は108円50銭）

・現金給付（傷病手当金、高額療養費、出産手当金、出産育児一時金、家族出産育児一時金、療養費等）

レセプトの点検

○レセプトの資格点検・内容点検・外傷点検を行う。

・レセプト件数：374,042千件

・レセプトオンライン化に対応

任意継続被保険者業務

○任意継続被保険者の資格の登録、保険料の収納等を行う。

・任意継続被保険者：386千人

窓口サービス・相

談

○支部の窓口や職員の巡回、外部委託により各種申請等の受付や相談等の窓口サービスを行う。

情報提供

○医療費通知やインターネットを活用した医療費に関する情報提供等を行う。

保健事業

健診

 

○被保険者（35歳以上の者）については、健診機関と契約し、被保険者に対して生活習慣病予防健診を行い、その費用の一部を負担する。

○被扶養者については、他の保険者と共同して地域の医師会等と契約し、受診券を配布し、地域の特定健康診査機関で健診を受けられるようにし、その費用の一部を負担する。（健診費等の支払については、社会保険診療報酬支払基金を代行機関として利用）

○胃部・胸部レントゲン検査、乳がん・子宮がん検査、肝炎ウィルス検査を実施する。

【目標】・特定健康診査実施率：58.4%

（被保険者62.5％、・被扶養者47.5％）

保健指導

 

○被保険者については、保健師が事業所を訪問し、健診結果に基づき保健指導（情報提供、動機づけ支援、積極的支援、その他支援）を実施する。

○被扶養者については、他の保険者と共同して地域の医師会等と契約し、利用券を配布し、地域の特定保健指導機関で保健指導が受けられるようにし、その費用の一部を負担する。

【目標】・特定保健指導実施率：31.1%

（被保険者32.7％、被扶養者26.2％）

健康づくり事業

 

○健康増進や疾病予防のための運動プログラムの実施や教育、相談、普及啓発のための広報等を行う。

 

情報提供

○健康増進や疾病予防に関する情報提供を行う。

福祉事業

高額療養費等の貸付

○高額療養費や出産費用の貸付けを行う。

　・貸付予定額：約39億円

その他

健康保険委員の委嘱　等

○健康保険委員の委嘱を行う。

○保険料の納付に関する広報や勧奨を行う。